任黔川,伍宗惠,李曉斌

(1.瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科,四川瀘州646000;2.瀘州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院ICU,四川瀘州646000)

子宮內(nèi)膜癌是婦科最常見的3大惡性腫瘤之一,占女性生殖器官惡性腫瘤的20%～30%[1]。該病好發(fā)于絕經(jīng)期前后,小于或等于40歲的年輕婦女子宮內(nèi)膜癌較少見。為提高對年輕婦女子宮內(nèi)膜癌的認(rèn)識和早期確診率,本文回顧性分析本院收治的12例小于或等于40歲年輕子宮內(nèi)膜癌患者的臨床資料,總結(jié)其臨床病理特征、診斷、治療及預(yù)后的特點(diǎn),以便早期診斷,恰當(dāng)、規(guī)范地治療,從而提高其生活質(zhì)量及生存率。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2000年1月至2004年12月本院共收治子宮內(nèi)膜癌患者147例,其中年齡小于或等于40歲的患者12例,占8.16%。患者年齡為27～40歲,平均34.06歲,均已婚,原發(fā)不孕者6例。

1.2 手術(shù)病理分期(FIGO分期法)原位癌2例,Ⅰ期8例,Ⅱ期1例,Ⅲ期1例,術(shù)后病理檢查結(jié)果證實(shí)均為子宮內(nèi)膜腺癌。

2 結(jié) 果

2.1 臨床表現(xiàn) 主要為反復(fù)月經(jīng)紊亂,伴有陰道分泌物增多3例,時(shí)間1個(gè)月至1年余不等。原發(fā)性不孕、卵巢異常增大、下腹部及腰骶部疼痛3例。有3例合并子宮肌瘤。肥胖1例,均無高血壓及糖尿病病史。

2.2 輔助檢查 B超檢查均發(fā)現(xiàn)子宮腔不均質(zhì)回聲區(qū),其中宮腔積液1例。除1例為外院術(shù)后外,其他均為分段診刮取頸管與宮腔內(nèi)膜病理檢查明確診斷。

2.3 診斷 根據(jù)全面的病史采集、臨床表現(xiàn)、輔助檢查及分段診刮病理檢查確定診斷。

2.4 治療 按1988年FIGO修訂的子宮內(nèi)膜癌手術(shù)病理分期法進(jìn)行分期和手術(shù),12例中經(jīng)腹筋膜外子宮全切或加一側(cè)或雙側(cè)附件切除者4例,次廣泛子宮及雙附件切除術(shù)4例,廣泛子宮切除、雙附件切除及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)3例。1例在外院行子宮次全切術(shù),在本院行宮頸廣泛、雙附件切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù),4例術(shù)后加用化療或放療,10例激素受體陽性者輔以孕激素治療。

2.5 病理 病理檢查回報(bào)2例為子宮內(nèi)膜重度不典型增生伴灶性癌變,另10例患者均為高分化子宮內(nèi)膜腺癌,其中淺肌層浸潤2例,深肌層浸潤2例,浸潤子宮頸管1例,卵巢濾泡囊腫2例,卵巢轉(zhuǎn)移1例,子宮肌瘤 3例。

2.6 預(yù)后 12例患者隨訪至2009年底仍健在,均無復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

3 討 論

3.1 病因 子宮內(nèi)膜癌以絕經(jīng)后老年婦女多見。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,40歲以下年輕婦女子宮內(nèi)膜癌發(fā)病率占子宮內(nèi)膜癌總數(shù)的5%～10%[1]。本組年輕婦女子宮內(nèi)膜癌發(fā)病率8.16%,與文獻(xiàn)報(bào)道相似。年輕婦女子宮內(nèi)膜癌的原因,常見有代謝紊亂、肥胖、不孕、高血壓、糖尿病等,與多囊卵巢綜合征有一定關(guān)系。本組病例合并肥胖者1例,原發(fā)不孕者6例,說明卵巢功能失調(diào)、無排卵等原因使患子宮內(nèi)膜癌的危險(xiǎn)性上升。40歲以下年輕婦女子宮內(nèi)膜癌多為雌激素依賴型,臨床上常見于卵巢功能障礙,無排卵性功血,多囊卵巢綜合征的婦女。多合并肥胖,有不孕不育史,尤其是卵巢不排卵引起的不孕不育。因不排卵或少排卵,導(dǎo)致孕酮缺乏或不足。發(fā)生機(jī)制可能是在無孕激素拮抗的長期雌激素作用下,子宮內(nèi)膜缺少周期性變化,長期處于增生狀態(tài),發(fā)生子宮內(nèi)膜增生過長,甚至癌變[1]。

3.2 早期診斷 年輕婦女子宮內(nèi)膜癌的早期診斷是指在初診后以最短時(shí)間、最有效的手段明確診斷。年輕的子宮內(nèi)膜癌患者多以月經(jīng)不調(diào)為首要表現(xiàn),通常表現(xiàn)為月經(jīng)過多、周期縮短、不規(guī)則陰道出血,易被誤診為功能失調(diào)性子宮出血,而予一般的止血、調(diào)經(jīng)治療,從而延誤診治。本文資料中1例因不規(guī)則陰道流血誤診為子宮肌瘤行子宮次全切除術(shù),術(shù)后病理檢查發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜癌再次行手術(shù)治療,給患者的身體精神及經(jīng)濟(jì)都造成了更大的負(fù)擔(dān)。因此,對年輕婦女的月經(jīng)失調(diào)及不規(guī)則陰道流血應(yīng)引起足夠的重視,以做到早發(fā)現(xiàn),早診治。

40歲以下年輕婦女子宮內(nèi)膜癌患者常有陰道不規(guī)則流血或月經(jīng)紊亂,易與子宮黏膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉和功能失調(diào)性子宮出血相混淆。臨床醫(yī)生應(yīng)提高警惕,注意以下幾點(diǎn):(1)仔細(xì)詢問病史及臨床表現(xiàn),有無月經(jīng)紊亂,不孕不育,多囊卵巢綜合征及長期服用雌激素,有無乳癌、子宮內(nèi)膜癌家族史等高危因素。(2)年輕婦女月經(jīng)不規(guī)則,經(jīng)量增多,經(jīng)常規(guī)治療效果不佳者,應(yīng)盡早作必要的輔助檢查:B超、宮腔鏡及子宮內(nèi)膜組織學(xué)檢查,而安環(huán)后的子宮出血則應(yīng)取環(huán)診刮。B超最好為經(jīng)陰道B超檢查,可了解子宮大小,宮腔形狀,子宮內(nèi)膜厚度,肌層有無浸潤及深度,對判斷肌層浸潤準(zhǔn)確率達(dá)75%,還可判斷宮頸受累情況[2]。凡有不孕且卵巢異常增大等病史者即使月經(jīng)規(guī)則、經(jīng)量正常也應(yīng)放寬診刮的指征,否則會影響早期診斷。(3)盡管臨床和病理已確診了某些腫瘤如卵巢癌、腸癌、乳腺癌等也要警惕同時(shí)有子宮內(nèi)膜癌的可能,特別是有癌瘤家族史者。(4)對1次診刮否定子宮內(nèi)膜癌的患者如癥狀無改善,則需重復(fù)診刮;亦可行宮腔鏡檢查,優(yōu)點(diǎn)是可直接觀察宮腔及宮頸管內(nèi)有無癌灶存在、大小及部位,直視下取材活檢提高準(zhǔn)確率。但可能促進(jìn)癌細(xì)胞擴(kuò)散。分段診刮行內(nèi)膜病理組織學(xué)檢查是確診子宮內(nèi)膜癌的依據(jù),也是了解病理類型、細(xì)胞分化程度的惟一方法,診斷性刮宮是診斷子宮內(nèi)膜癌以及判斷宮頸是否受累的經(jīng)典方法,其診斷結(jié)果是臨床醫(yī)師決定手術(shù)范圍的主要依據(jù),報(bào)道顯示診刮與術(shù)后標(biāo)本組織學(xué)類型符合率為76.9%,導(dǎo)致診刮與手術(shù)切除標(biāo)本病理診斷組織類型不符合的原因可能有:診刮時(shí)漏刮;診刮組織物少,不足以進(jìn)行腫瘤分類;少數(shù)病例主要病灶診刮時(shí)被刮除,因而手術(shù)切下的子宮標(biāo)本看不見病灶[3]。另外,既可鑒別子宮內(nèi)膜癌和宮頸癌,又可檢測有無ER、PR、P53、bcl-2等表達(dá),以判斷預(yù)后,指導(dǎo)治療;具有經(jīng)濟(jì)、簡便、準(zhǔn)確等優(yōu)點(diǎn)。文獻(xiàn)報(bào)道[4]年輕婦女子宮內(nèi)膜癌以高分化子宮內(nèi)膜樣腺癌為主,分化較好在病理上與復(fù)雜性子宮內(nèi)膜增生過長、腺瘤樣增生、重度不典型增生很難區(qū)分,必須特別注意[5]。因此,對診斷確有困難的應(yīng)由病理科醫(yī)師與臨床醫(yī)師磋商后作出最后診斷。

3.3 治療

3.3.1 手術(shù)治療 子宮內(nèi)膜癌首選手術(shù)治療,子宮內(nèi)膜癌多發(fā)生于宮底和兩側(cè)宮角處,常轉(zhuǎn)移至輸卵管及卵巢,故Ⅰ期患者行筋膜外子宮全切及雙側(cè)附件切除術(shù),是否行盆腔及腹主動脈淋巴結(jié)清掃或取樣視情況而定。年輕婦女子宮內(nèi)膜癌患者是否切除雙側(cè)卵巢,若病變確屬早期,術(shù)前病理診斷分化良好的腺癌,術(shù)中探查腹主動脈旁或盆腔淋巴結(jié)無可疑轉(zhuǎn)移者,卵巢未見異常,可考慮保留一側(cè)卵巢以維持女性生理功能。本文資料中2例為子宮內(nèi)膜重度不典型增生伴灶性癌變,因無生育要求,行子宮全切加一側(cè)附件切除。若有生育要求則可行高效孕酮治療。Ⅱ期患者行廣泛子宮切除、雙附件切除及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù);如腫瘤深達(dá)深肌層或盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,則術(shù)后應(yīng)進(jìn)行全盆腔放療。術(shù)后化療主要是應(yīng)用于某些特殊的病理類型,腫瘤組織分化較差,某些晚期或復(fù)發(fā)的患者。

3.3.2 保守治療 對年齡較輕、強(qiáng)烈要求保留生育能力、組織分化較好、ER和PR陽性且PR含量高、有良好隨訪條件的Ⅰa期子宮內(nèi)膜癌患者,在嚴(yán)密監(jiān)測下可采用大劑量孕激素療法[6]。常用保守治療方式:(1)筋膜外子宮全切,保留一側(cè)或雙側(cè)卵巢,術(shù)后給予大劑量孕激素治療以保留卵巢功能。目前缺乏長期的隨機(jī)對照臨床觀察資料;(2)單獨(dú)應(yīng)用大劑量孕激素治療保留生育能力,孕激素以高效、大劑量、長期應(yīng)用為宜,至少應(yīng)用12周以上方可評定療效,治療時(shí)間1年以上。常用孕激素有己酸孕酮500 mg qd,肌肉注射,連續(xù)應(yīng)用1個(gè)月后改為250 mg qd;醋酸甲羥孕酮,口服100～800 mg qd;醋酸甲地孕酮,每日口服160～320 mg;但并非用藥劑量越大療效越好。在治療前須充分評估,嚴(yán)格掌握指征,明確分期,癌細(xì)胞分化較好、病程較長、ER和PR陽性且PR含量高的子宮內(nèi)膜癌患者。Boing等[7]對162例年輕早期內(nèi)膜癌患者進(jìn)行分析,79%患者對孕激素治療有反應(yīng),其中79例保守治療后成功受孕分娩,保守治療成功患者大約有36%～40%出現(xiàn)復(fù)發(fā),約9%合并原發(fā)性卵巢癌。然而,這162例接受孕激素治療患者,無1例死亡。對大多數(shù)早期高分化宮內(nèi)膜腺癌,尤其是迫切要求保留生育能力的年輕患者,單用大劑量孕激素保守治療是可行的。當(dāng)治療無效或復(fù)發(fā)時(shí),病變范圍很少超過子宮外。治療期間應(yīng)注意嚴(yán)密隨診,定期行 B超、宮腔鏡、分段診刮檢查,一般為1～3個(gè)月復(fù)查1次,嚴(yán)密監(jiān)測內(nèi)膜情況。孕激素治療后,當(dāng)子宮內(nèi)膜有好轉(zhuǎn)而停用孕激素,應(yīng)及時(shí)考慮促排卵并進(jìn)行助孕技術(shù),防止復(fù)發(fā)。Ramirez等[8]發(fā)現(xiàn)單純內(nèi)分泌治療后的高分化內(nèi)膜癌患者復(fù)發(fā)率約為24%,出現(xiàn)復(fù)發(fā)時(shí)間的中位數(shù)為19個(gè)月(6～44個(gè)月),分化低患者復(fù)發(fā)時(shí)間可能更早些。在不同報(bào)道中,內(nèi)膜癌保守治療的標(biāo)準(zhǔn)、劑量及持續(xù)時(shí)間、遠(yuǎn)期隨訪時(shí)間等各不相同[9]。

3.4 預(yù)后 預(yù)后的好壞取決于諸多方面的原因,年輕婦女子宮內(nèi)膜癌比老年患者預(yù)后好,子宮內(nèi)膜癌的預(yù)后除與年齡有較大的關(guān)系外,還與組織學(xué)類型、細(xì)胞分化、臨床分期、肌層浸潤深度以及治療方案的恰當(dāng)與否有關(guān)。所以,本組12例5年存活率100%,分期早、分化好是原因之一,另外與恰當(dāng)、規(guī)范的治療有關(guān)。

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