肖邦忠

(重慶市疾病預(yù)防控制中心 400042)

碘缺乏病(IDD)是嚴(yán)重危害群眾健康和影響社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的公共衛(wèi)生問題。中國是碘缺乏大國,據(jù)20世紀(jì)90年代調(diào)查,除上海是碘缺乏地區(qū)而不是IDD病區(qū)外,其余各省份均不同程度存在 IDD。1995年開始在全國實(shí)行全民食鹽加碘(USI),居民碘鹽覆蓋率從1997年起鞏固在90%以上,兒童尿碘中位數(shù)(M)維持在240μg/L左右,兒童甲狀腺腫大(簡稱甲腫)率由1995年的 20.4%(觸診法)顯著下降至2005年的5%(觸診法)和4%(B超法)[1-2]。人群碘營養(yǎng)狀況顯著改善,病情不斷減輕,先后實(shí)現(xiàn)了國家層面基本消除IDD的目標(biāo),USI取得了顯著成效。為在新形勢下,進(jìn)一步科學(xué)防治和鞏固IDD防治成效,現(xiàn)就中國西部地區(qū)IDD變化特點(diǎn)和影響因素探討如下。

1 病情變化特點(diǎn)

1.1 碘營養(yǎng)充足 隨著居民碘鹽覆蓋率的不斷提高,居民碘營養(yǎng)水平不斷改善。據(jù)1995年27個(gè)省份的調(diào)查,8～10歲兒童尿碘中位數(shù)為164.8μg/L,有 5個(gè)省份低于 100μg/L,尿碘低于 100μg/L者占 32.27%,低于 50μg/L者占19.26%。1997、1999、2002和2005年兒童尿碘M 分別為330.2、306.0、241.2、246.3μg/L,＞300μg/L的省份分別為 18、14、3和 5個(gè),＜100μg/L除 2005年為 2個(gè)省份(西藏和海南)外,其余年份為1個(gè)省份(西藏)[2]。

1.2 兒童甲腫率持續(xù)下降 全國 1995、1997、1999、2002和2005年 5次監(jiān)測,兒童甲腫率(觸診法)分別為 20.4%、10.9%、8.8%、5.8%和5.0%;兒童甲腫率(B超法)從1997年起,依次為9.6%、8.0%、5.1%和4.0%。呈不斷下降趨勢(P＜0.01)。2005年有14個(gè)省份觸診法和B超法均降至5.0%以下,觸診法和B超法均為10%以上的省份有新疆(15.0%和13.3%)和甘肅(11.5%和8.7%),觸診法在10%以上的省份或地區(qū)有重慶、西藏和新疆兵團(tuán),B超法10%以上省份為云南[1-2]。

1.3 兒童甲腫率下降速度與碘鹽覆蓋率和尿碘水平不相一致從全國層面看,隨著居民碘鹽覆蓋率的不斷提高和人群碘營養(yǎng)的改善,兒童甲腫率不斷下降,但是從各省份的情況看,存在著兒童甲腫率下降速度與居民碘鹽覆蓋率和人群尿碘水平不相一致的現(xiàn)象。以重慶和西藏為例,西藏缺碘比重慶嚴(yán)重。自1997年USI后,重慶市碘鹽覆蓋率一直在90%以上,而西藏多年在50%以下;1997～2005年4次監(jiān)測,兒童尿碘重慶為266.6～328.0μg/L,顯著高于西藏100μg/L以下(P＜0.01);兒童甲腫率(觸診法),重慶由18.3%降至 10.5%,下降率為42.6%,西藏由28.8%降至11.5%,下降率為 60.1%[1-4]。2007年IDD高危地區(qū)調(diào)查,兒童尿碘中位數(shù)重慶為 247.2μg/L,西藏為159.4μg/L,重慶顯著高于西藏(P＜0.01),其中＜100μg/L者重慶占12%,西藏占32%。兒童甲腫率觸診法和B超法重慶為 9.6%、8.9%,西藏為4.5%、4.7%[5-6],重慶仍顯著高于西藏(P＜0.01)。西藏碘鹽覆蓋率和尿碘低,兒童甲腫率下降速度快,而重慶市碘鹽覆蓋率和兒童尿碘水平高,甲腫率下降慢。新疆也是碘缺乏嚴(yán)重的地區(qū),碘鹽覆蓋率和兒童尿碘均高于西藏;兒童甲腫率(觸診法),由1997年的22.1%降至2005年的15.0%,下降率為32.1%[1-2],下降速度也不如西藏,并且在2006和2007年調(diào)查時(shí)發(fā)現(xiàn)有新發(fā)克汀病患者。

2 影響因素

2.1 碘過量的影響 WHO推薦碘營養(yǎng)水平以尿碘為指標(biāo)[7],以100～200μg/L為適宜水平,200μg/L以上偏高,300 μg/L以上為碘過量。1997年和1999年全國監(jiān)測兒童尿碘中位數(shù)分別為330.2μg/L和306.0μg/L,＞300μg/L者占40%左右,分別有18個(gè)和 14個(gè)省份中位數(shù)大于 300μg/L。2001年食鹽加碘濃度由60 mg/kg下調(diào)至35 mg/kg以后,2002年和2005年監(jiān)測[8],兒童尿碘中位數(shù)為241.2μg/L和246.3 μg/L,＞300μg/L以上者約占30%,分別有3個(gè)和5個(gè)省份兒童尿碘中位數(shù)大于300μg/L。均說明存在碘過量。

碘缺乏和高碘均可導(dǎo)致甲腫。缺碘的甲腫是甲狀腺組織呈增生性腫大,而碘過高是碘富集在甲狀腺濾泡引起膠質(zhì)性腫大。于志恒等[9]早在1987年發(fā)現(xiàn)甲腫率與尿碘水平呈“U”形曲線關(guān)系,即隨著尿碘水平的遞增,甲腫率出現(xiàn)了由高而低,再由低而高的現(xiàn)象。中國存不存在食鹽加碘后的高碘對(duì)甲腫的影響,曾在學(xué)術(shù)界爭論激烈。于志恒等[10]又分析了中國USI以來,1995～2002年4次IDD監(jiān)測結(jié)果,再次驗(yàn)證了兒童甲腫率與尿碘水平的“U”形曲線關(guān)系,證明中國USI后存在著高碘所致甲腫。

中國USI后,有不少報(bào)道甲狀腺功能亢進(jìn)患病升高[10-12]。肖邦忠等[13]調(diào)查了重慶市永川和涪陵區(qū)USI前后人群甲亢發(fā)病變化。USI前甲亢年均發(fā)病率分別為5.92/10萬和4.55/10萬人,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;USI后甲亢年均發(fā)病率為40.8/10萬和12.2/10萬人,發(fā)病率顯著升高。碘鹽覆蓋率高,尿碘高,甲亢發(fā)病高。這一結(jié)果顯示,USI后人群甲亢發(fā)病率上升,與碘過量有關(guān)。

2.2 蛋白質(zhì)不足的影響 從理論上講:(1)碘和酪氨酸都是合成甲狀腺激素(TH)的必要原料,酪氨酸少合成的TH就少。另外,在血漿中,99.9%以上的TH都與蛋白質(zhì)結(jié)合,這些蛋白質(zhì)即甲狀腺結(jié)合球蛋白(TBG)、甲狀腺結(jié)合前蛋白(TBPA)和清蛋白(ALB)。游離的TH占極少量,但游離的以及與蛋白質(zhì)結(jié)合的TB兩者保持著動(dòng)態(tài)平衡。TBG在TH轉(zhuǎn)運(yùn)和防止流失方面有重大意義。所以蛋白質(zhì)在TH合成中和碘一樣是不可缺少的。(2)在酪氨酸碘化過程中,進(jìn)入甲狀腺細(xì)胞的碘離子被氧化成碘原子。這個(gè)過程需要氧化型還原酶和還原型還原酶,需有維生素K3、細(xì)胞色素C和血紅素的參與,此外,在碘與酪氨酸合成碘化酪氨酸時(shí),無論2個(gè)二碘酪氨酸合成甲狀腺素(T4),還是1個(gè)二碘酪氨酸與1個(gè)一碘酪氨酸合成三碘甲腺原氨酸(T3)的耦聯(lián)中,都有一系列氧化還原過程,為了保持這些過程的穩(wěn)定準(zhǔn)確,必須有甲狀腺過氧化物酶(TPO)的參與。為了使甲狀腺細(xì)胞不受過氧化物的損害,必須有谷胱苷肽過氧化物酶(GSH2Px),而此酶含有Se,同時(shí)也需要超氧化物歧化酶(SOD)與維生素E存在,而SOD中含有Cu、Zn,這樣在TH合成過程中就需要:碘、蛋白質(zhì),特別是酪氨酸,這是TH的原料;其他微量元素(Se、Cu、Zn)和維生素K3;維生素 E是TH合成不可缺少的催化劑。除此以外,酪蛋白還具有促進(jìn)碘的排泄,拮抗高碘所致甲狀腺腫的作用[14]。

前文所述,蛋白質(zhì)在 TH合成中具有不可替代的重要作用。因此,IDD的嚴(yán)重程度與經(jīng)濟(jì)水平、蛋白質(zhì)等營養(yǎng)物質(zhì)的攝取水平密切相關(guān)。于志恒和劉守軍[15]2002年提出中國兒童甲腫率與經(jīng)濟(jì)水平呈負(fù)相關(guān)關(guān)系,貴州與重慶存在的居民碘鹽食用率高、兒童尿碘高和甲腫率高的“三高”現(xiàn)象,一方面說明高碘致甲腫,另一方面也說明蛋白質(zhì)營養(yǎng)缺乏,促進(jìn)碘的排泄和拮抗高碘所致甲腫的能力差。西藏雖然碘鹽覆蓋率和人群尿碘水平低,兒童甲腫率下降速度快,與居民攝入的牛、羊肉和奶制品豐富及蛋白質(zhì)充足有關(guān)。重慶市碘鹽覆蓋率高,尿碘高,蛋白質(zhì)攝入水平不如西藏和上海,兒童甲腫率下降速度緩慢。肖邦忠等[16]對(duì)重慶市經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)的渝西和經(jīng)濟(jì)相對(duì)落后的渝東南地區(qū)USI 5年后兒童體表面積和甲狀腺容積調(diào)查結(jié)果顯示,兩地的碘鹽覆蓋率和尿碘水平相似,但渝東南兒童體表面積小于渝西地區(qū),兒童甲狀腺容積卻大于渝西地區(qū),也與蛋白質(zhì)營養(yǎng)等有關(guān)。因此,IDD病情程度,不僅與缺碘有關(guān),而且與蛋白質(zhì)等營養(yǎng)也有密切關(guān)系。碘缺乏對(duì)智力發(fā)育、體格發(fā)育和生殖功能的影響,事實(shí)上是碘與蛋白質(zhì)缺乏并存的綜合表現(xiàn),IDD的命名也值得商榷。

3 防治策略

中國USI 15年來,IDD病情大幅下降,取得顯著的防治成效。這不僅要看到USI改善了人群碘營養(yǎng)狀況,同時(shí)也不能忽略經(jīng)濟(jì)發(fā)展、居民生活水平提高、蛋白質(zhì)等營養(yǎng)改善的重要作用。目前,中國IDD病情發(fā)生了很大的變化,同時(shí)也存在經(jīng)濟(jì)和生活水平的影響,為此,IDD防治策略應(yīng)采取分類指導(dǎo)、科學(xué)補(bǔ)碘、綜合治理的原則。

3.1 分類指導(dǎo) 中國IDD防治可分為3類地區(qū)。第1類地區(qū)是經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá),USI前是碘缺乏而不是IDD地區(qū),如上海。第2類地區(qū)經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá),USI前是IDD病區(qū),近幾年兒童甲腫率穩(wěn)定在5%以下,如東部、沿海省份或城市。第3類是目前經(jīng)濟(jì)相對(duì)落后,兒童甲腫率仍在5%以上地區(qū),如西部省份。

3.2 科學(xué)補(bǔ)碘 按照成人每天碘攝入量150～300μg、尿碘含量100～200μg/L較為適宜,以每年食用4.5 kg左右的鹽計(jì)算,食鹽加碘量為15～25 mg/kg即可。第1類地區(qū)主要針對(duì)孕婦、哺乳期婦女和嬰幼兒等重點(diǎn)人群補(bǔ)碘;第2類地區(qū)實(shí)行USI,其加碘量以15～20 mg/kg為宜;第3類地區(qū)應(yīng)在相當(dāng)一段時(shí)期實(shí)行USI,其加碘量以20～25 mg/kg為宜。

3.3 綜合治理 IDD防治一方面需補(bǔ)碘,另一方面還需發(fā)展經(jīng)濟(jì),提高居民生活水平,改善其蛋白質(zhì)等營養(yǎng)狀況,才能起到有效防治的效果。

3.4 堅(jiān)持監(jiān)測 各省份應(yīng)根據(jù)病情和經(jīng)濟(jì)情況,選擇有代表性的地區(qū)人群開展碘營養(yǎng)和病情縱向監(jiān)測,觀察病情變化特點(diǎn),分析影響因素,實(shí)時(shí)調(diào)整防治措施。

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