傅 鑫,陳東風(fēng)

(第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所消化內(nèi)科,重慶400042)

1 病例報(bào)告

患者1,女,32歲,因“反復(fù)上腹不適 6個(gè)月,腹痛2個(gè)月”入院,6個(gè)月來反復(fù)上腹部不適,飽食后及夜間明顯,有左側(cè)中上腹發(fā)作性針刺樣疼痛2個(gè)月,1～2 d發(fā)作1次,每次持續(xù)數(shù)秒,可自行緩解,無肛門停止排氣排便,大便1～2 d 1次。院外自行服用“藿香正氣液”腹痛緩解不明顯,故來院明確診治。入院查體:全腹平軟,無壓痛、反跳痛及肌緊張,全腹未捫及包塊,腸鳴音正常。入院后胃鏡提示:賁門下胃底見一約3.0 cm×2.5 cm包塊,包塊黏膜光滑,活檢鉗探及質(zhì)軟,內(nèi)鏡診斷:(1)胃底包塊(外壓性);(2)慢性淺表性胃炎。行上腹部64排螺旋CT提示:左上腹腔小腸腸管明顯增厚并形成軟組織腫塊影,向上推壓位于胃底部后壁與胰腺間隙之間,可見腸系膜血管進(jìn)入疝囊內(nèi),腸壁不均勻強(qiáng)化。CT診斷:十二指腸旁疝(左側(cè)型)。行全消化道鋇餐提示:近端空腸大部積聚在胃大彎側(cè),盤旋排列,鋇劑通過通暢,未見充盈缺損,余空腸及回腸未見明顯異常,考慮十二指腸旁疝。由于患者未出現(xiàn)腸梗阻癥狀,患者及家屬了解病情后放棄手術(shù)治療,經(jīng)保守治療復(fù)查上腹部CT提示十二指腸旁疝的疝囊有所縮小,遂出院。該患者出院診斷為十二指腸旁疝。

患者2,男,44歲,因“反復(fù)腹痛 3個(gè)月,加重伴腹脹20 d”入院,3個(gè)月來反復(fù)上腹部間斷性隱痛,偶牽涉至下腹部隱痛,伴大便次數(shù)增多,便量減少,2～3次/天。入院前20 d出現(xiàn)上腹部飽脹,空腹時(shí)仍感飽脹,進(jìn)食后加重,常自行聞及腹鳴,偶見上腹部皮膚出現(xiàn)局限性約雞蛋大小凹陷,同時(shí)感上腹部隱痛加重,約5～10 s自行緩解,上腹隱痛隨之逐漸減輕。查體:腹平軟,未見胃腸型及蠕動(dòng)波,臍周偏上輕壓痛,無反跳痛及肌緊張,臍周偏上腸鳴音活躍,7次/分,偶可聞及氣過水聲,未聞及高調(diào)腸鳴音及金屬音。上腹部64排螺旋CT提示:胃胰腺之間小腸聚攏,考慮腹內(nèi)疝,建議鋇餐檢查。完善全消化道鋇餐提示:近端空腸大部積聚在腹部左側(cè),排列紊亂,鋇劑緩慢通過,未見充盈缺損,余空腸及回腸未見明顯異常,考慮十二指腸旁疝。向患者說明病情,擬請(qǐng)普外科會(huì)診行手術(shù)治療,但患者因經(jīng)濟(jì)原因而出院,出院診斷為十二指腸旁疝。

2 討 論

十二指腸旁疝是一種最常見的先天性腹內(nèi)疝。左側(cè)尤為多見,由于腹內(nèi)疝發(fā)病率低(約0.2%～0.9%),但腹內(nèi)疝易并發(fā)腸絞窄或缺血,致死率高(大于75%),因此早期診斷和手術(shù)治療至關(guān)重要。由于腹內(nèi)疝的臨床癥狀可以是暫時(shí)的,缺乏特異性的癥狀及體征,且多與性別和年齡無關(guān),故術(shù)前診斷困難[1]。近年來,隨著醫(yī)學(xué)影像檢查技術(shù)的發(fā)展,為腹內(nèi)疝的檢出、診斷和鑒別診斷提供了新的依據(jù)。2例均有上腹部間斷疼痛,發(fā)作不規(guī)律,飽食后加重,均能自行緩解之特點(diǎn)。例1患者無特征性臨床表現(xiàn),胃鏡發(fā)現(xiàn)胃底外壓性包塊,進(jìn)一步完善CT及鋇餐等相關(guān)檢查。而胃底外壓性包塊以脾壓胃最為多見,本例十二指腸旁疝疝囊壓迫胃腔實(shí)屬罕見,故提示醫(yī)生在臨床上如發(fā)現(xiàn)胃底外壓包塊時(shí)應(yīng)考慮十二指腸旁疝的可能。例2患者有較特殊癥狀:當(dāng)上腹部皮膚出現(xiàn)局限性約雞蛋大小凹陷時(shí)感上腹部隱痛加重,約5～10 s自行緩解,上腹部隱痛隨之逐漸減輕。查體發(fā)現(xiàn)臍周偏上腸鳴音活躍,偶可聞及氣過水聲,未聞及高調(diào)腸鳴音及金屬音。此表現(xiàn)充分說明:若腹內(nèi)疝隱窩入口的口徑大,腸管自由出入時(shí),先天性腹內(nèi)疝則可無癥狀[2]。一旦腸管疝入暫時(shí)未出時(shí)可導(dǎo)致腸鳴音活躍,甚至出現(xiàn)局部腹部皮膚被牽拉后有局限性凹陷的表現(xiàn),若腸管一直疝入不出,可能發(fā)生絞窄,則出現(xiàn)絞窄性腸梗阻的癥狀和腹膜炎體征,必須立即手術(shù)治療[3]。盡管腹內(nèi)疝是少見的,術(shù)前難以確診,但對(duì)特殊病例的特殊表現(xiàn)提高警惕,正確運(yùn)用輔助檢查并結(jié)合臨床特點(diǎn),掌握和熟悉其特征性影像表現(xiàn),可以作出正確診斷。

[1]曾輝,謝勇.腹內(nèi)疝的診斷和治療[J].中國普通外科雜志,2005,14(3):212.

[2]王吉甫.胃腸外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:178.

[3]朱仕軍,奉曲旭,韓峰.腹內(nèi)疝所致腸梗阻32例臨床診治體會(huì)[J].腹部外科學(xué),2003,16(6):355.