陳曉燕,李 嘯

(1.第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,重慶400037;2.重慶市中西結(jié)合醫(yī)院 402316)

顱內(nèi)結(jié)核瘤是一種少見(jiàn)的肺外結(jié)核病,隨著近年來(lái)結(jié)核感染率的逐漸上升,顱內(nèi)結(jié)核的發(fā)病率亦呈上升趨勢(shì)[1],對(duì)于結(jié)核性腦膜炎、結(jié)核性腦炎,根據(jù)其特征性腦脊液改變,診斷相對(duì)容易,對(duì)于顱內(nèi)結(jié)核瘤,因臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣,腦脊液改變多不典型,不同病理期其磁共振成像(MRI)表現(xiàn)各異,臨床表現(xiàn)缺乏特征性,易于漏診或誤診,從而延誤治療。本文回顧性分析7例經(jīng)MRI及臨床證實(shí)的顱內(nèi)結(jié)核瘤病例資料,旨在通過(guò)探討顱內(nèi)結(jié)核瘤的M RI及其臨床表現(xiàn),進(jìn)一步提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí),以期盡早診斷、盡早治療。

1 臨床資料

1.1 一般資料 第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)神經(jīng)內(nèi)科2004年1月至2008年11月共收治并確診為顱內(nèi)結(jié)核瘤患者7例,男5例,女2例;年齡18～50歲,平均 38.5歲。(1)有頭痛、嘔吐等高顱壓癥狀6例;(2)伴有癲癇癥狀1例;(3)有肢體偏癱、顱神經(jīng)損害癥狀3例;(4)單純小腦性共濟(jì)失調(diào)癥狀1例;(5)有發(fā)熱、盜汗等結(jié)核中毒癥狀1例;(6)腦脊液化驗(yàn)符合結(jié)核性腦膜炎改變3例;(7)有顱外結(jié)核病灶1例;(8)7例患者發(fā)病到就診時(shí)間最短15 d,最長(zhǎng)2個(gè)月,6例患者在入住新橋醫(yī)院前均就診過(guò),其中誤診為顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤2例,膠質(zhì)瘤1例,腦囊蟲2例;(9)抗結(jié)核治療有效7例,隨訪無(wú)1例復(fù)發(fā),最長(zhǎng)隨訪時(shí)間2年半。

1.2 頭顱M RI檢查 掃描磁共振型號(hào)為美國(guó)GE Signa Infinity 1.5T Twinspeed;掃描方法為常規(guī)矢狀位、冠狀位、軸位T1WI、T2WI、T1FLAIL序列平掃,T1WI序列增強(qiáng):常規(guī)劑量(0.1 mmol/Kg))釓噴替酸葡甲胺(Gd-DTPA),軸位、冠狀位掃描。7例患者分別于入院當(dāng)天、靜脈抗癆治療2個(gè)月后做1次MRI,之后每3個(gè)月1次,病灶消失后每半年復(fù)查1次(7例患者1.5～2年抗癆治療期間最多做過(guò)8次,最少5次,每次均行MRI平掃加增強(qiáng))。

1.3 其他檢查 (1)實(shí)驗(yàn)室檢查:①結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性2例;②血結(jié)核抗體陽(yáng)性1例;③血沉增快3例;④腫瘤標(biāo)志物陽(yáng)性0例;⑤血液寄生蟲酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)陽(yáng)性0例;⑥腦脊液檢查,蛋白增高3例、糖降低4例、氯化物降低5例、細(xì)胞數(shù)增高3例、結(jié)核桿菌涂片陽(yáng)性0例,壓力大于或等于200 mm Hg 4例。(2)胸片或肺部CT檢查:發(fā)現(xiàn)雙肺粟粒性結(jié)核1例,余6例均陰性。(3)腹部、盆腔超聲檢查:7例均陰性。

1.4 治療 7例患者均給予異煙肼(0.9 g/d,最大給予1.0 g/d)靜脈滴注,利福平膠囊0.45 g/d、吡嗪酰胺 1.5 g/d、乙胺丁醇0.75 g/d抗癆,同時(shí)給予短期糖皮質(zhì)激素抗炎治療,其中2例配合鞘內(nèi)注射(異煙肼針0.1 g+地塞米松針5 mg每周2次),療程1.5～2年,其中異煙肼靜脈足量使用2個(gè)月。每隔3月復(fù)查1次MRI,發(fā)現(xiàn)病灶消失后給予異煙肼、利福平維持治療。

2 結(jié) 果

7例平掃均發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)多發(fā)性結(jié)節(jié)狀異常信號(hào)和水腫區(qū),并有輕至中度的占位征象。增強(qiáng)后病灶呈環(huán)形強(qiáng)化5例,其中3例呈現(xiàn)中心小結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化的“環(huán)靶征”;1例增強(qiáng)后病灶強(qiáng)化不均一,內(nèi)見(jiàn)斑點(diǎn)狀低信號(hào),周邊明顯水腫帶;1例增強(qiáng)后病灶呈均一強(qiáng)化。病灶分布范圍:單純小腦多發(fā)病灶1例;雙側(cè)大腦半球4例;一側(cè)半球內(nèi)孤立性病灶1例;小腦、腦干、雙側(cè)大腦半球均同時(shí)分布1例。合并腦膜異常強(qiáng)化1例。

本組7例患者中僅1例有中樞神經(jīng)系統(tǒng)外結(jié)核感染活動(dòng)依據(jù),多以頭痛、惡心、嘔吐為首發(fā)癥狀。7例患者入住本院前有5例誤診,誤診率71.4%。本組病例中多數(shù)患者血沉快、腦脊液生化均有不同程度的改變(白細(xì)胞輕度增高,糖、氯化物降低或蛋白質(zhì)升高),雖缺乏特異性,但結(jié)合臨床及影像特點(diǎn)對(duì)診斷具有一定鑒別意義。7例患者經(jīng)診斷性抗癆治療后臨床癥狀均逐漸緩解,1個(gè)月后復(fù)查MRI均見(jiàn)病灶周邊水腫明顯消退,病灶穩(wěn)定或有所縮小。

3 討 論

顱內(nèi)結(jié)核瘤是中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染結(jié)核桿菌后形成的一種肉芽腫性炎性病變,多數(shù)為慢性和亞急性起病,多繼發(fā)于軀體其他部位的結(jié)核病灶,經(jīng)血行播散入顱內(nèi),以多發(fā)病灶多見(jiàn),亦可單發(fā),本組病例6例為多發(fā),1例單發(fā)。病灶可分布于顱內(nèi)任何區(qū)域,一般多分布于腦組織表淺部位,灰白質(zhì)交界區(qū)域[2]。在中國(guó),顱內(nèi)結(jié)核瘤約占顱內(nèi)占位性病變的 0.65%～14.0%[3]。任何年齡均可發(fā)病,有文獻(xiàn)報(bào)道中國(guó)主要見(jiàn)于兒童和青少年[2],本組病例以 30～40歲為主,與國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道不一致,可能與本科主要收治成人病例有關(guān)。顱內(nèi)結(jié)核瘤臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣,王國(guó)慶和潘瑞華[4]報(bào)道以癲癇首發(fā)或伴隨癲癇癥狀的較多見(jiàn),而本組病例資料中則以頭痛、嘔吐等高顱壓表現(xiàn)多見(jiàn)。因結(jié)核瘤為結(jié)核桿菌感染后的肉芽腫性炎性結(jié)節(jié),其病程不同,結(jié)節(jié)內(nèi)組織成分不同,其MRI表現(xiàn)各異。根據(jù)結(jié)節(jié)的MRI表現(xiàn)特點(diǎn),高強(qiáng)等[5]將顱內(nèi)結(jié)核瘤分為4型:(1)肉芽腫型,M RI平掃TlWI呈低信號(hào),T2WI呈高信號(hào),增強(qiáng)后病灶呈均勻強(qiáng)化,周圍水腫帶較重,占位效應(yīng)明顯,此型極易誤診為腫瘤;(2)干酪樣型,T1WI為低或等信號(hào),T2WI為稍高或等信號(hào),增強(qiáng)后呈環(huán)狀強(qiáng)化,周圍有少許水腫;(3)腦膜炎型,見(jiàn)于腦膜同時(shí)受累,M RI平掃呈絮狀、斑片狀或結(jié)節(jié)狀異常信號(hào);(4)彌漫性粟粒型。依病程不同,孟亞豐等[6]則將顱內(nèi)結(jié)核瘤分為未成熟型和成熟型:(1)未成熟型,主要為肉芽腫期,M RI掃描T1WI多呈等或稍低信號(hào),T2WI呈等或稍高信號(hào),病灶多呈均勻結(jié)節(jié)強(qiáng)化,病灶周圍水腫明顯,可見(jiàn)明顯占位效應(yīng);(2)成熟型,主要為干酪樣變期,T1WI為低、等或混雜信號(hào),T2WI為高信號(hào),增強(qiáng)后呈環(huán)形強(qiáng)化。部分呈典型的“環(huán)靶征”:中心區(qū)呈高信號(hào),其次為低信號(hào),外層為高信號(hào),最外層為低信號(hào)。本組病例頭顱MRI平掃均發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)多發(fā)性結(jié)節(jié)狀異常信號(hào),周圍輕至中度水腫,有輕至中度占位效應(yīng),增強(qiáng)后病灶多數(shù)有環(huán)形強(qiáng)化,其中3例呈現(xiàn)中心小結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化的“環(huán)靶征”。與文獻(xiàn)報(bào)道一致。由于結(jié)核瘤可在顱內(nèi)不同區(qū)域分布,又較少伴有結(jié)核性腦膜炎,故臨床表現(xiàn)多缺乏特征性,易于漏診或誤診為膠質(zhì)瘤、腦膿腫、轉(zhuǎn)移瘤及腦寄生蟲病。因此只要M RI發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)表現(xiàn)為圓形、明顯結(jié)節(jié)狀或環(huán)形強(qiáng)化,周圍水腫明顯的病灶,在通過(guò)全面檢查不能肯定其他診斷時(shí),均應(yīng)考慮到顱內(nèi)結(jié)核瘤的可能,早期、足量、足療程抗癆治療對(duì)患者預(yù)后極其重要。

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