黃 河,楊天德,李 洪,李永旺,杜志勇,鐘河江,黃 靜,包曉航,張曉東
(第三軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院麻醉科,重慶 400037)
小兒先天性心臟病(congenilalheart diease,CHD)出生后約有1/3~1/2因畸形復雜或肺充血發(fā)生肺動脈高壓而處于高危狀態(tài)[1]。對該類患兒如果不能及時合理的進行治療,將有一半以上的患兒失去最佳治療時機,絕大多數(shù)將因為難治性肺炎合并心力衰竭或嚴重的缺氧發(fā)作而夭折[2]。本研究對260例嬰兒重癥CHD的急診手術資料進行總結,對該類手術麻醉的管理進行探討。
1.1 一般資料 本組病例為2005年12月至2009年3月本院收治的260例小于1歲的重癥CHD患兒,所有病例均根據(jù)病史、體征、X線胸片、心電圖以及超聲心動圖明確診斷。男150例(57.7%),女110(42.3%);年齡3 d至11個月;體質量2.1~8.4 kg;術前合并有心力衰竭、呼吸衰竭、感染、重度貧血、營養(yǎng)不良、肝腎功能不全等嚴重并發(fā)癥患兒234例(90%)。169例患兒術前均有反復肺炎或心力衰竭史,內(nèi)科治療無效,48例因心功能不全而需持續(xù)微量泵入多巴胺,6例術前因心肺功能衰竭行氣管插管、呼吸機輔助呼吸,12例反復持續(xù)缺氧發(fā)作。全組患兒均在診斷明確后24 h內(nèi)接受手術治療。
1.2 麻醉方法
1.2.1 術前準備 術前有心力衰竭表現(xiàn)患兒給予多巴胺5μg/(kg?h);呼吸抑制或嚴重低氧血癥患兒術前氣管插管行機械通氣;室間隔完整的大血管錯位或主動脈弓中斷患兒予以前列腺素E 0.05μg/(kg?h)維持動脈導管開放。術前糾酸、補充電介質,同時糾正低體溫。
1.2.2 麻醉方法 麻醉誘導使用咪唑安定0.1 mg/kg、舒芬太尼1~2μg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg。麻醉誘導后常規(guī)橈動脈穿刺置管、右股靜脈穿刺置入雙腔中心靜脈導管,持續(xù)監(jiān)測動脈壓和中心靜脈壓。麻醉維持使用舒芬太尼2μg/(kg.h),維庫溴銨80~100μg/(kg?h),必要時復合吸入七氟烷。體外循環(huán)(cardiopulmonary bypass,CPB)期間在 CPB系統(tǒng)內(nèi)追加咪達唑侖、芬太尼等藥。所有患兒均經(jīng)鼻氣管插管,壓力控制模式行機械通氣。吸氣壓力15~20 cm H2O,呼吸頻率20~40次/min,根據(jù)血氣分析調整通氣參數(shù)。CPB開始后停止機械通氣。CPB過程中持續(xù)保持4~6 cm H2O靜態(tài)膨肺。復溫至32℃時輸注多巴胺 5μg/(kg?h),當左房壓增高時,加用腎上腺素0.02~0.1μg/(kg?h)。復跳后室顫患兒給心內(nèi)電極除顫,合并房室傳導阻滯患兒,給異丙腎上腺素0.01~0.05 μg/(kg?h)。CPB停機后用冷沉淀、新鮮冷凍血漿和新鮮RBC,增強凝血功能補充失血。
260例嬰兒重癥CHD在手術中沒有出現(xiàn)由麻醉引起的血流動力學明顯改變,麻醉平穩(wěn)。全部患兒停CPB后均能維持收縮壓大于50 mm Hg,心率控制于 140~180次/min。術后低心排綜合征19例;心、肺、腦、肝、腎重要臟器嚴重并發(fā)癥 33例;死亡8例。死亡原因有:低心排綜合征 5例、呼吸衰竭1例;另2例患兒死于心律紊亂。
重癥CHD患兒大多在嬰幼兒期,甚至在新生兒階段出現(xiàn)危及生命的征象[3],凡發(fā)生心力衰竭、呼吸衰竭和反復持續(xù)缺氧發(fā)作經(jīng)內(nèi)科治療不能完全糾正,或稍有緩解而在短時間內(nèi)重癥情況再次出現(xiàn),立即或盡早手術可取得良好效果,但此類患兒病情危重,圍麻醉期處理特別重要。
3.1 術前準備 重癥CHD患兒發(fā)育差體質量小,由于反復呼吸道感染,肺順應性下降及呼吸做功的增加,常導致呼吸功能及心功能不全,術前應盡可能改善缺氧和組織低灌注狀況,糾正酸堿、電解質紊亂和貧血、低溫,低血糖等全身狀況。入室前患兒離開父母,進入陌生環(huán)境,容易出現(xiàn)情緒激動哭鬧而導致氧耗增加、缺氧發(fā)作,此類患兒不能耐受大劑量有呼吸抑制作用的術前藥,入室前可給予 6~8 mg/kg氯胺酮復合0.1 mg/kg咪唑安定肌肉注射,氯胺酮可增加CPB阻力,有助于減少血液右向左分流,適合于發(fā)紺型CHD的誘導,但肺動脈狹窄患兒慎用,可口服咪達唑侖糖漿0.5 mg/kg替代。
3.2 麻醉誘導與維持 患兒術前心功能差,酸堿平衡失調、缺氧,禁食后脫水,容量不足,氣管插管時心率往往減慢,處理不當有心跳驟??赡?。因此麻醉誘導用藥不宜過多,注射速度不宜過快,七氟烷吸入誘導對于小于1歲的發(fā)紺患兒可增加低血壓和低氧血癥的風險,應避免使用[4]。重度右向左分流患兒可因誘導中低血壓、體循環(huán)阻力下降使右向左分流加重,肺血流減少,可加重缺氧,另外麻醉過淺,交感神經(jīng)興奮,使右室流出道痙攣,同樣也會加重缺氧,因此對法洛四聯(lián)癥或右室流出道梗阻等疾病缺氧發(fā)作的患兒要辨明缺氧原因,才能正確處理[5]。麻醉維持應達到足夠的深度、抑制應激反應、維持血流動力學穩(wěn)定的目的,統(tǒng)一使用微量注射泵給藥,務求精確,同時避免不必要的容量負擔,另外可在切皮前或鋸胸骨前單劑量給藥加深麻醉,在轉流前也應追加麻醉藥物維持麻醉藥物血藥濃度。
3.3 CPB前后血流動力學調控 重癥CHD患兒對麻醉和手術耐受性差。在CPB前后要維持足夠的前負荷,降低肺血管阻力。嬰兒心肌發(fā)育不成熟,心排血量更多地依賴于心率,應將心率維持在140次/min左右,復溫至32℃時開始連續(xù)輸注多巴胺5μg/(kg?min)輔助循環(huán)。停機后常因超濾、血容量不足而出現(xiàn)低血壓,應注意容量的補充。停機后的低心排綜合征是導致患兒死亡的重要原因,通常用正性肌力藥物和擴血管藥物來增加心排血量,改善組織灌注,目前臨床逐漸推廣使用PDE-Ⅲ抑制劑米力農(nóng)。同時,低心排綜合征常與心臟畸形糾正不完善、術中心肌保護差、電解質紊亂等因素相關,糾正病因是治療的首選措施。
3.4 器官功能保護 CPB手術,常導致心、肺、腦、腎等重要器官功能的損傷,術中的器官功能保護對患兒的預后有較大影響。在CPB過程中持續(xù)靜態(tài)膨肺,保持4~6 cm H2O的壓力,術中在不影響手術野暴露與外科操作時行間斷正壓膨肺,可以避免肺萎陷,減少肺內(nèi)分流,增加肺表面活性物質的生成。采用PVC模式控制呼吸有利于改善術前有肺不張、心力衰竭患者的肺水腫及肺動脈高壓等高氣道阻力患兒的通氣[6-8]。在所有患兒中都使用了1,6二磷酸果糖(Fructose-1,6-diphosphatin,F(xiàn)DP),F(xiàn)DP具有改善心肌由缺血造成的缺氧和改善糖代謝的作用,多巴胺與FDP聯(lián)合應用能顯著改善心肌酶譜,其心率恢復時間也較單用FDP縮短[6]。
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