陳 建，楊光京，羅 槑

(1.成都醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生系 610083;2.四川省結(jié)核病防治所，成都 610041;3.成都市公共衛(wèi)生醫(yī)療救治中心 610046)

結(jié)核病是一種慢性消耗性疾病，目前全球結(jié)核病疫情仍然比較嚴(yán)峻。但是由于不同地區(qū)和不同人群的結(jié)核病患者在診治過程中受到當(dāng)?shù)氐纳鐣?、?jīng)濟、文化和風(fēng)俗等外界因素的影響，患者對結(jié)核病的認(rèn)知行為和就醫(yī)行為等存在較大差異[1-2]，從而導(dǎo)致患者經(jīng)過治療后其結(jié)局差異較大。其結(jié)果是大部分結(jié)核病患者痊愈;少部分患者轉(zhuǎn)為慢性，出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作乃至遷延不愈的現(xiàn)象[3];有些患者發(fā)展成耐藥患者[4-5];極少數(shù)患者以死亡告終。本研究對成都地區(qū)結(jié)核病患者就醫(yī)認(rèn)知行為進(jìn)行定性分析，了解結(jié)核病患者的患病狀況和就醫(yī)認(rèn)知行為，探索合理有效的防治結(jié)核病的方法，為結(jié)核病的預(yù)防控制和管理提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 選取四川省結(jié)核病防治所2008年6月至2008年12月就診的結(jié)核病患者作為目標(biāo)人群，選取典型的結(jié)核病患者，了解結(jié)核病患者的患病狀況和就醫(yī)認(rèn)知行為。

1.2 方法

1.2.1 資料的收集、整理和分析 個人深入訪談資料盡量以被調(diào)查者原話的形式記錄為準(zhǔn)，一些能夠反映調(diào)查對象內(nèi)心感情世界的表情、動作和行為等肢體語言，以及對調(diào)查問題有影響的外界環(huán)境變化也盡量用文字表達(dá)出來。同時根據(jù)調(diào)查提綱或研究問題將原始資料劃分成不同的類別，對可能影響結(jié)核病患者的就醫(yī)行為的因素進(jìn)行分類歸納，最后對資料做出合理的解釋。

1.2.2 調(diào)查內(nèi)容 (1)患者患病時的認(rèn)知行為。包括對結(jié)核病知識知曉情況，結(jié)核病的主要癥狀和體征了解，對結(jié)核病傳播、治療、預(yù)防和控制知識需求等，患病后的心理或態(tài)度變化;患者的求醫(yī)方式和行為等。(2)患者治療過程中認(rèn)知行為。包括患者患病過程中初治或復(fù)治的認(rèn)知，患病過程中診治行為，對結(jié)核病治療、轉(zhuǎn)診和歸口管理的理解，結(jié)核病患者合理用藥情況，就診和診斷延遲及其原因等。

1.2.3 調(diào)查質(zhì)量的控制 (1)預(yù)調(diào)查。在正式調(diào)查之前，進(jìn)行了小規(guī)模的預(yù)調(diào)查，并在預(yù)調(diào)查的基礎(chǔ)上進(jìn)一步修改調(diào)查內(nèi)容和調(diào)查提綱。(2)調(diào)查員培訓(xùn)。調(diào)查員由四川省結(jié)核病防治所的結(jié)核病治療醫(yī)師和專門培訓(xùn)的調(diào)查員組成，經(jīng)過培訓(xùn)合格后進(jìn)行研究對象的深入訪談。(3)調(diào)查內(nèi)容的抽檢。對每份已完成的訪談內(nèi)容進(jìn)行仔細(xì)檢查，避免缺漏項，在檢查無誤后簽字驗收。對不合格的調(diào)查，采取補充或重新調(diào)查的方式，以保證較好的調(diào)查質(zhì)量。

2 結(jié) 果

2.1 患者患病時的認(rèn)知行為 認(rèn)知行為調(diào)查結(jié)果獲得有效問卷215份，有82.8%(178/215)的患者以前聽說過結(jié)核病。對于結(jié)核病的癥狀，有66.1%(142/215)的結(jié)核病患者知道有咳嗽，有21.4%(46/215)的結(jié)核病患者知道結(jié)核病還有咳痰或咳血、呼吸困難和消瘦;有8.8%(19/215)的結(jié)核病患者不知道結(jié)核病的常見癥狀，有3.7%(8/215)的患者認(rèn)為肺結(jié)核與肺癌是一回事。調(diào)查中有92.1%(198/215)的患者知道結(jié)核病是一種傳染性疾病，但其中有72.7%(144/198)的患者認(rèn)為結(jié)核病是通過共同就餐和生活而傳播，有20.7%(41/198)的患者認(rèn)為結(jié)核病是通過患者的痰液中的細(xì)菌經(jīng)空氣傳播的;還有6.6%(13/198)患者認(rèn)為結(jié)核病不會傳播。

對于結(jié)核病治療的認(rèn)知，有82.8%(178/215)的患者最初不知道怎么治療，有7.0%(15/215)的患者認(rèn)為治療可以吃中藥進(jìn)行調(diào)理，或者吃止咳藥;少數(shù)人知道需要用抗結(jié)核藥治療，但不知道治療療程，只知道治療結(jié)核病時間長，需要花很多錢。因此，有的結(jié)核病患者害怕到結(jié)核病防治機構(gòu)就診治療，很重要的一個原因是經(jīng)濟比較困難，個人或家庭承受不了。

在患者進(jìn)行結(jié)核病治療中，有87.4%(188/215)的患者知道有免費治療結(jié)核病的藥物，信息主要來源于村或鄉(xiāng)醫(yī)生以及其他結(jié)核病患者或外界宣傳(如電視、廣播和宣傳手冊等)。

有82.3%(177/215)的結(jié)核病患者不愿意將自己患結(jié)核病的情況告訴周圍的人，擔(dān)心別人知道后影響自己的工作、生活或?qū)W習(xí);也不愿意與其他結(jié)核病患者接觸;甚至少數(shù)結(jié)核病患者也不愿意將自己的結(jié)核病病情告訴自己配偶，害怕影響夫妻感情或?qū)е码x婚。

從研究對象的心理或態(tài)度來看，有75.3%(162/215)的患者表現(xiàn)有緊張抑郁或悲觀和大難臨頭或絕望的情緒，特別是老年人、文化程度偏低的男性患者居多;有16.7%(36/215)的結(jié)核病患者表現(xiàn)為有信心和積極態(tài)度;有7.9%(17/215)的結(jié)核病患者在心理或態(tài)度上分別表現(xiàn)為無變化和其他反應(yīng)。從結(jié)核病患者患病后就診方式來看，主動尋求醫(yī)療幫助占82.3%(177/215)，有13.95%(30/215)的患者在家人或其他人要求下尋求醫(yī)療幫助;還有3.7%(8/215)的患者需要強制求醫(yī)等其他方式。

2.2 患者治療過程中認(rèn)知行為 有83.3%(179/215)的患者在結(jié)核病治療中希望盡早治好，但其中36.3%(65/179)的患者不知道治療不徹底容易復(fù)發(fā)或產(chǎn)生結(jié)核耐藥。

部分結(jié)核病患者由于舍不得花錢以及“能抗就抗”的想法導(dǎo)致延誤時間較長，多數(shù)為2周以上，少數(shù)可達(dá)數(shù)月。老年人往往是出現(xiàn)咯血后才去鄉(xiāng)醫(yī)院就診，青壯年延誤時間短，通常1周左右。存在延遲現(xiàn)象很重要的原因表現(xiàn)在經(jīng)濟方面和患者自身的原因。其次，延遲現(xiàn)象的產(chǎn)生也存在醫(yī)生對自身經(jīng)濟利益的追求，主要表現(xiàn)在醫(yī)院截留患者，醫(yī)院的醫(yī)生對結(jié)核病患者很少建議轉(zhuǎn)診到結(jié)核病防治所進(jìn)行治療，這樣做會影響醫(yī)生或醫(yī)院的經(jīng)濟效益，而且有些醫(yī)院在結(jié)核病患者管理工作方面不到位，在患者的登記、報告和轉(zhuǎn)診中存在諸多漏洞，影響了患者盡快地得到明確的診斷和及時治療。

3 討 論

多年來，定性及時越來越多地應(yīng)用于流行病學(xué)、社會醫(yī)學(xué)和衛(wèi)生服務(wù)研究等領(lǐng)域，并取得了一定的研究效果[6-7]。目前，有研究報道結(jié)核病患者的就醫(yī)行為受到多種因素的影響，比如家庭經(jīng)濟狀況、個人的社會文化背景、性別、職業(yè)和年齡等[8-9]，而且結(jié)核病患者在求醫(yī)時往往存在不同程度的診斷延遲。雖然調(diào)查結(jié)果顯示主動尋求醫(yī)療幫助者占多數(shù)，但是在家人或其他人的要求下尋求醫(yī)療幫助以及強制和其他方式求醫(yī)的患者仍然占有一定的比例。這部分人當(dāng)中，主要是農(nóng)村人口，且老年人居多，他們大多受到家庭經(jīng)濟困難或者就醫(yī)不便等因素的影響。農(nóng)村老年結(jié)核病患者是一個弱勢人群，在結(jié)核病的治療和預(yù)防控制中容易被忽視[10]。

結(jié)核病患者在患病后的心理或態(tài)度變化也存在一定的差異?；疾『笾挥猩贁?shù)的結(jié)核病患者表現(xiàn)為有信心和積極態(tài)度，主要為家庭經(jīng)濟狀況較好的年輕人，而且大多有相對穩(wěn)定的職業(yè);但是大多數(shù)的結(jié)核病患者表現(xiàn)為消極和害怕心理，這些患者受到家庭經(jīng)濟狀況、性別、年齡和文化程度等客觀因素的影響，另一方面受到對結(jié)核病認(rèn)知等主觀因素的影響。所以，在進(jìn)行結(jié)核病的宣傳教育時要結(jié)合當(dāng)?shù)氐膶嶋H情況，切實讓患者真正了解結(jié)核病防治知識，讓他們以積極的態(tài)度對待結(jié)核病，這樣才能從根本上緩解中國結(jié)核病低發(fā)現(xiàn)率和治療延遲的問題，減少耐藥結(jié)核的發(fā)生[11-12]，從而更好地實施結(jié)核病的管理、治療、預(yù)防和控制措施。

在被調(diào)查結(jié)核病患者中，老年人占比重較大。農(nóng)村老年人一般自己沒有生活來源，靠子女贍養(yǎng)，難以支付醫(yī)藥費，盡管他們對治療的心理或態(tài)度較好，但與治療行為不相一致，是不規(guī)則治療的重要人群。其中多數(shù)老年患者患病后表現(xiàn)為不在乎，態(tài)度比較偏執(zhí)，一些患者常常同時患有其他慢性病，對治療也失去了信心，不能堅持正規(guī)用藥。所以，對老年結(jié)核病患者應(yīng)加強心理護(hù)理，嚴(yán)格監(jiān)督用藥，以完成療程，保證療效。此外，農(nóng)村老年人對自我健康的關(guān)注不夠，健康知識缺乏，也是影響其結(jié)核病治療效果的重要原因之一。

結(jié)核病患者在診治過程中多數(shù)都存在延誤現(xiàn)象，這不僅影響結(jié)核病的治療效果，而且導(dǎo)致結(jié)核病患者相互之間傳播時間延長[12-13]。結(jié)核病患者診療延誤受多方面的因素影響，比如醫(yī)生的責(zé)任心，醫(yī)生或醫(yī)院自身經(jīng)濟利益的追求程度，患者的經(jīng)濟狀況，家庭或社會支持的大小以及政府和相關(guān)管理部門管理和督導(dǎo)力度等。農(nóng)村人口和城市低保人群經(jīng)濟狀況欠佳，患者延誤就醫(yī)比較明顯，是結(jié)核病預(yù)防控制和管理中不可忽視的方面。往往由于結(jié)核病患者診療延誤，將使結(jié)核病患者得不到及時治療，延長了傳染時間，增加了治療的難度，同時增加了患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)和社會負(fù)擔(dān)。因此，醫(yī)務(wù)人員要不斷提高治療水平，規(guī)范結(jié)核病診治過程，加強對結(jié)核病治療和管理的責(zé)任心，重視對患者及其家屬進(jìn)行教育[14-15]。相關(guān)主管部門要進(jìn)一步強化結(jié)核病的歸口管理和督導(dǎo)并落到實處?；颊咭嗔私饨Y(jié)核病的治療知識，減少延誤，應(yīng)全程、規(guī)范用藥。只有通過政府、醫(yī)院或醫(yī)生、患者的長期共同努力，才能有效地預(yù)防控制結(jié)核病的發(fā)生和蔓延，實現(xiàn)控制結(jié)核病的長遠(yuǎn)目標(biāo)。

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