劉明秀

(天津市靜?？h中醫(yī)院,301600)

隨著糖尿病發(fā)病率的提高,糖尿病足患病率也在上升,嚴(yán)重危脅著患者的生命及生活質(zhì)量。糖尿病足的病變包括糖尿病周圍神經(jīng)病變,糖尿病足是糖尿病病人,特別是老年病人的一種常見的嚴(yán)重的慢性并發(fā)癥。 1922年 CATTERALL對其下的一個(gè)定義：“因神經(jīng)的病變而失去感覺和因缺血失去活力且合并感染的足。”臨床表現(xiàn)為逐漸出現(xiàn)手足麻木或感覺障礙發(fā)涼疼痛間歇性跛行等、動脈波動減弱或消失,嚴(yán)重的可引起手足潰爛感染化膿甚至壞死。

現(xiàn)就糖尿病足的一般因素及周圍神經(jīng)血管病變和病理生理生化因素進(jìn)行如下綜述。

1 一般危險(xiǎn)因素

1.1 年齡 糖尿病的患病率與年齡密切相關(guān),與之相呼應(yīng)的年齡亦是糖尿病足的一個(gè)危險(xiǎn)因素。常寶成等人報(bào)道 208例糖尿病足病例,發(fā)現(xiàn)隨著年齡的增加糖尿病足的發(fā)病率也明顯增加,以60歲～ 69歲年齡組的發(fā)病率高占 37%,其次是 70歲以上組占26.4%和50歲～ 59歲組占26%。這3組糖尿病足患者占全部糖尿病足患者的89.5%,可見 50歲以上糖尿病足的發(fā)病率大幅度提高,隨年齡的增長呈上升趨勢。作者分析70歲以上糖尿病足患病率略低于60歲～ 69歲組,考慮70歲以上組的糖尿病患者因各種原因如行動不便而來醫(yī)院就診率下降及其他慢性合并癥(如心血管疾病等)造成死亡等因素有關(guān)[1]。夏雪培等人報(bào)道 299例糖尿病病例,其中足部病變患者均發(fā)生于50歲以上,大于60歲占 66%[2]。目前針對老年糖尿病患者DF的發(fā)病率明顯增高現(xiàn)象對老年DM患者的 DF發(fā)病率及其發(fā)病特點(diǎn)等有專門研究,唐蘭等人對 22例老年前期 DF的發(fā)病率等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果提示：老年和老年前期 DF患者患病率(49.5%和 27.4%)明顯高于青年組 11%,自發(fā)性潰瘍水泡破裂穿鞋不當(dāng)為 DF的常見誘因,濕性壞疽為 DF的主要類型,老年和前期 DF患者以周圍神經(jīng)病變致使導(dǎo)速度檢測不能引出波形者分別占92%和 82%,周圍血管病變致動脈狹窄和閉塞者分別占92%和 78%,顯著高于非 DF組[3]。

1.2 性別 糖尿病足多數(shù)發(fā)生在Ⅱ型糖尿病患者,大部分學(xué)者認(rèn)為本病的發(fā)生與性別有關(guān)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道男性糖尿病患者發(fā)生足潰瘍的危險(xiǎn)是女性的 1.6倍,而發(fā)生截肢的危險(xiǎn)性是女性的 2.8倍～6.5倍[4]。

1.3 職業(yè) 常寶成等人報(bào)道 188例Ⅱ型糖尿病合并足壞疽危險(xiǎn)因素分析提示糖尿病足發(fā)病率與職業(yè)直接相關(guān)。腦力勞動者糖尿病患病率低于體力勞動者,可能是體力勞動者下肢負(fù)重過長及受涼等因素,考慮與其經(jīng)濟(jì)收入文化水平及對糖尿病的重視程度等因素有關(guān)[5]。這方面因素有待于進(jìn)一步的研究。

1.4 病程 糖尿病病程越長糖尿病足的危險(xiǎn)性越大,吳振力等人報(bào)道 240例患者隨病程延長,糖尿病周圍神經(jīng)病(DPN)變發(fā)生率呈增加趨勢,病程 10年～ 19年,DPN發(fā)病率 94.44%,病程＞ 20年 DPN發(fā)生率 100%[6]。楊新等人報(bào)道117例Ⅱ型糖尿病。

2 病理生理因素

引起糖尿病足的危險(xiǎn)因素諸多,血糖升高是最突出的原因,其次是高血脂及高血壓,對糖尿病知識缺乏長期血糖控制不良導(dǎo)致糖尿病血管病變,糖尿病足發(fā)病的主要病理生理改變是代謝紊亂血糖升高,高血脂高糖蛋白等致病因素導(dǎo)致周圍血管神經(jīng)損傷,動脈粥樣硬化導(dǎo)致血管腔狹窄,阻塞毛細(xì)血管內(nèi)皮損傷與增生,基底膜增厚[7、8]。

2.1 血糖控制不良 是導(dǎo)致糖尿病足潰瘍形成并截肢的最主要的原因,餐后高血糖與高低密度脂蛋白膽固醇狀態(tài)是促進(jìn)動脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素,臨床資料顯示多數(shù)患者都是因物質(zhì)或失治控制血糖方法不當(dāng)發(fā)生肢體破潰[9]。長期高血糖因脂蛋白脂酶活性降低易發(fā)生餐后高甘油三脂血征,極低密度脂蛋白殘粒積聚增多,中間密度脂蛋白增多,LDL增多導(dǎo)致動脈粥樣硬化。

2.2 周圍神經(jīng)病變 目前認(rèn)為糖尿病下肢血管病變多是大中動脈閉塞與外周神經(jīng)功能障礙共同作用的結(jié)果,糖尿病下肢神經(jīng)病變發(fā)生大約在 20%～50%的病人,夜間疼痛比較重或無痛只感覺肢體麻木,像死囚感覺,皮溫下降疼痛和溫度感覺可保護(hù)病人,而糖尿病足危險(xiǎn)性就是保護(hù)能力減退感覺消失,皮溫下降,雖然神經(jīng)變化不引起神經(jīng)病變但在無知覺下引起病變。

2.3 周圍血管病變 周圍血管病變是引起糖尿病足的重要因素,糖尿病患者發(fā)生周圍血管動脈硬化致周圍血管病變較正常人高2倍～ 3倍,糖尿病患者受累血管多為腓部脛部,血管足部血管主要是糖原染色(P6法)陽性的糖蛋白沉著于血管內(nèi)皮,引起血管基底膜增厚而導(dǎo)致動脈硬化而引起中小動脈微循環(huán)障礙,肢體遠(yuǎn)端缺血改變以足改變最明顯,周圍血管病變的作用,延遲傷口愈合最后導(dǎo)致截肢。

2.4 外傷感染 目前糖尿病足潰瘍發(fā)生機(jī)制普遍認(rèn)為糖尿病足三毛學(xué)說即糖尿病神經(jīng)病變糖尿病缺血改變局部感染[10]。由于糖尿病患者抗感染力低下,肢體缺血缺氧情況下細(xì)菌毒素等因素極易入侵破壞血漿膠體狀態(tài),改變細(xì)胞理化特性致使纖維蛋白增加,導(dǎo)致微循環(huán)障礙加重,影響血液與組織細(xì)胞之間的物質(zhì)交換,使組織營養(yǎng)物質(zhì)吸收障礙,代謝產(chǎn)物排除受阻肢端缺血水腫破潰感染發(fā)生足壞疽。

3 有關(guān)生化檢查因素

3.1 血糖控制情況(空腹血糖、餐后 2h血糖、糖化血紅蛋白) DCCT和 UKPDS這兩個(gè)大型臨床試驗(yàn)結(jié)果表明,強(qiáng)化血糖控制對于預(yù)防微血管病變有明顯好處,對預(yù)防大血管病變的好處不顯著。HbAlc和大血管病變的發(fā)生有飽和現(xiàn)象,當(dāng)HbAlc達(dá)到9%～ 10%時(shí),心血管疾病不再隨升高而增加,但微血管并發(fā)癥和 HbAlc有持續(xù)的線性關(guān)系。 (糖尿病足病變包括大血管病變及微血管病變。)對糖尿病心血管風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行前瞻性調(diào)查發(fā)現(xiàn),餐后血糖和心血管風(fēng)險(xiǎn)獨(dú)立相關(guān),和空腹血糖沒有關(guān)系[11]。 Dyck等證實(shí),長期高血糖與糖尿病周圍神經(jīng)病變的發(fā)病有關(guān),并且與其嚴(yán)重程度有關(guān)。目前僅有一項(xiàng)研究觀察到血糖與足部潰瘍存在著相關(guān)性,威斯康辛州的一項(xiàng)對1型和 2型糖尿病混合研究中發(fā)現(xiàn),HbAlc每增加2%,潰瘍的發(fā)生率則增加1.4倍～ 1.5倍。國內(nèi)孫力等人對345例2型DM患者的多因素Logistic回歸結(jié)果表明,年齡、病程和 Hb Alc是 DF發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,Hb Alc≥8.2%者發(fā)生 DF的危險(xiǎn)性是 HbAlc＜6.2%者的 3.309倍,95%可信區(qū)間為 2.305～4.565。在臨床工作中,對HbAlc＞ 7%的患者和老年糖尿病患者應(yīng)加強(qiáng)糖尿病足有關(guān)知識的普及。王愛紅、許樟容等報(bào)道餐后血糖升高無顯著差異;而空腹血糖、HbAlc則有顯著差異,李曉玲、朱旅云等報(bào)道亦與之相一致[12]。

3.2 血脂(血清甘油三脂、血清總膽固醇、高密度脂蛋白) 有研究提出高甘油三脂低密度脂蛋白-膽固醇為脂旨三聯(lián)征是動脈粥樣硬化脂蛋白表現(xiàn)型。國內(nèi)戴氏提出 TC/HDL是二型糖尿病病人脂質(zhì)代謝紊亂程度的敏感指標(biāo),與大血管并發(fā)癥有明顯相關(guān)性。陳敏、張曼云等人報(bào)道 143例(其中周圍血管病變組 69例)2型糖尿病周圍血管病變與血脂的關(guān)系[13],采用彩色超聲診斷儀測定雙下肢動脈管徑、血流峰時(shí)速度、阻力指數(shù)、管壁情況作為糖尿病周圍血管病變的診斷依據(jù),結(jié)果提示：TC兩組間差異無顯著性 ,研究組 TG、 LDL-C、 APOB、 TC/HDL顯著高于對照組,研究組 HDL-C、APOA1顯著低于對照組[14]。常寶成報(bào)道未見明顯相關(guān)。但證實(shí)HDL對預(yù)防糖尿病足的發(fā)病有一定的保護(hù)作用。潘長玉等人曾觀察到糖尿病下肢血管病變及踝肱動脈壓與TC、LDL水平不相關(guān),僅與 HDL水平呈負(fù)相關(guān)[15]。馬學(xué)毅等人對 81例糖尿病足患者 13年前瞻性研究結(jié)果提示在DF惡化過程中 HDL的降低可能較TC、LDL的升高起了更重要的促進(jìn)作用。陳敏等24人例糖尿病足臨床資料分析顯示患者是以HDL-C降低為主,而患者并無明顯的高脂血癥,這與嚴(yán)勵(lì)等作糖尿病足多因素分析發(fā)現(xiàn)血HDL-C與糖尿病足發(fā)病成負(fù)相關(guān)一致。考慮血脂不高的原因可能與糖尿病足潰瘍經(jīng)久不愈,機(jī)體處于消耗和負(fù)平衡有關(guān)。傅曉英等人報(bào)道餐后甘油三酯水平增高與糖尿病大血管病變發(fā)生的危險(xiǎn)性獨(dú)立相關(guān)。大血管并發(fā)癥的發(fā)生并不一定與年齡、血糖和糖尿病病程相一致,而與脂代謝紊亂關(guān)系更為密切。新近的研究表明,在臨床糖尿病發(fā)病前多年就可以存在與胰島素抵抗相關(guān)的血脂異常。在2型糖尿病人以及親屬中,甚至當(dāng)空腹血糖、空腹 TG水平尚正常時(shí),餐后 TG水平較常人就增加了50%。該研究還提示高 TC血癥并非糖尿病脂代謝紊亂致 AS的主要因素。

3.3 英國前瞻性糖尿病研究和廣東省人民醫(yī)院老年病研究所內(nèi)分泌科對糖尿病患者危險(xiǎn)因素的排列順序依次為LDL-C增高、HDL-C下降、糖化血紅蛋白 Hb Alc增高等。

3.4 LP(a) LP(a)水平主要是由遺傳因素決定,且與載脂蛋白a(Apo-a)多態(tài)性有關(guān)。普遍認(rèn)為糖尿病合并癥時(shí)血清脂蛋白(a)水平升高。崔玉鮮等人報(bào)道糖尿病在血管并發(fā)癥時(shí)脂蛋白(a)水平明顯高于沒有并發(fā)組。LP(a)通過其內(nèi)含Apo-a影響內(nèi)皮細(xì)胞表面纖溶性及變換轉(zhuǎn)化生長因子 B活性而促發(fā)動脈粥樣硬化,加重周圍血管病變,進(jìn)而導(dǎo)致 DF發(fā)生。

3.5 血液流變學(xué)指標(biāo) 據(jù)報(bào)道糖尿病患者血液粘稠度明顯高于正常人,原因有血粘度增高紅細(xì)胞聚集增強(qiáng)和紅細(xì)胞變形能力下降,其主要原因是血漿成分改變,以纖維蛋白原最為重要,其次為脂蛋白和球蛋白,白蛋白對其也有一定影響。糖尿病時(shí),高血糖、高血脂可通過影響細(xì)胞變形性,增加血液粘度和血流阻力等致血氧運(yùn)輸障礙及氧交換不全,從而使微循環(huán)發(fā)生缺血,缺氧,參與了糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

3.6 纖維蛋白原 血漿 FIB水平高可使血小板聚集增強(qiáng),促進(jìn)血栓形成促使糖尿下肢動脈缺血病變加重。大量研究表明,血漿FIB水平升高是動脈粥樣硬化和血栓栓塞并發(fā)癥的重要危險(xiǎn)因素,其影響甚至超過一些公認(rèn)的危險(xiǎn)因素,如高膽固醇血癥和高血壓等。研究證實(shí),FIB和FB是早期膠狀物質(zhì)和AS斑塊的組成成分,而這種情況比血管腔內(nèi)血栓形成要早得多,血漿高 FIB水平粥樣斑塊巨噬細(xì)胞帽的滲透性改變和斑塊帽變薄的危險(xiǎn)因素。蔣麗珍等人統(tǒng)計(jì)分析68例2型糖尿病患者的血漿Fg含量,結(jié)果提示2型糖尿病患者血漿 Fg含量增高,尤其在合并慢性并發(fā)癥的患者中升高更明顯,說明 2型糖尿病患者血漿 Fg含量測定,對判斷其血管并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展具有重要的臨床意義。Bruno G等報(bào)道流行病學(xué)研究表明糖尿病患者常伴有高纖維蛋白原血癥,后者與糖化血紅蛋白、尿白蛋白排出率呈獨(dú)立正相關(guān)關(guān)系。

4 相關(guān)問題及展望

4.1 加強(qiáng)健康教育 延緩糖尿病足的發(fā)病時(shí)間,加強(qiáng)糖尿病及其并發(fā)癥的知識普及工作。

4.2 繼續(xù)開展社區(qū)人群的糖尿病患病率及并發(fā)癥的調(diào)查研究工作,對糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)病機(jī)理作進(jìn)一步研究。

4.3 對初診糖尿病人糖尿病足的危險(xiǎn)因素進(jìn)行評估及制定往后的診療計(jì)劃 制定一個(gè)簡便可行的量表,對糖尿病足的各個(gè)危險(xiǎn)因素進(jìn)行量化評分,通過了解糖尿病患者的具體病史及初步體檢、化驗(yàn),對患者發(fā)生糖尿病足的危險(xiǎn)性進(jìn)行評估,并相應(yīng)的采取一定的建議及措施。

4.4 對已有糖尿病足并發(fā)癥的患者加強(qiáng)護(hù)理教育,教會其日常的護(hù)理及注意事項(xiàng),并對肢體進(jìn)行充分的評估,制定科學(xué)的治療計(jì)劃。

4.5 各科室間合作,進(jìn)一步研究糖尿病慢性并發(fā)癥之間的相關(guān)性,以推測其發(fā)病機(jī)制。

4.6 各醫(yī)院協(xié)作研究各危險(xiǎn)因素所占權(quán)重,制定量表,應(yīng)用于接診糖尿病病人的問卷調(diào)查,以科學(xué)、客觀、準(zhǔn)確評價(jià)情況。

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