張存明,胡明明,沈周俊

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院泌尿外科,上海 200025)

腎損傷在臨床上較為常見[1],占腹部鈍性損傷以及刀刺傷的 8%～10%。我院自 1996年 1月 ～2008年 5月共收治閉合性腎損傷患者 44例,現(xiàn)對其致傷原因、病情、診斷、治療等方面予以總結(jié)分析。具體報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料

本組 44例,男性 35例,女性 9例;年齡 2～61歲,平均 41.3歲。住院天數(shù) 4～47天,平均住院17.2天。致傷原因:道路交通事故 13例,高處墜落 8例,鈍物撞擊傷 13例,斗毆傷 7例,擠壓傷 1例,其他無明顯誘因 2例。損傷部位:右腎 20例,左腎 21例,雙腎損傷 3例。損傷程度按 Sargent分類:腎挫傷 28例,腎裂傷 12例,腎粉碎傷 4例,無腎蒂損傷病例。按美國創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行腎損傷分級:Ⅰ級 15例,Ⅱ級 12例,Ⅲ級 8例,Ⅳ級 7例,Ⅴ2例。44例中合并脾臟損傷 6例(脾挫傷 3例,脾破裂 3例),骨盆骨折 5例,胰腺挫裂傷 1例,顱腦外傷 2例,肋骨骨折 1例,椎骨骨折 3例,后尿道損傷 1例,四肢骨骨折及脫位 3例(股骨干骨折 3例,橈骨骨折 1例,腕關(guān)節(jié)脫位 1例),肺部挫傷 1例。合并休克 5例。

2 臨床癥狀、體征及輔助檢查

本組 44例有血尿者 38例(86.4%),其中肉眼血尿 31例(81.6%),鏡下血尿 7例(18.4%)。來診患者均訴傷側(cè)腎區(qū)或腰部疼痛明顯,輕重不等。體格檢查均查見腰部腎區(qū)明顯叩擊痛,部分嚴(yán)重病例腎區(qū)飽滿。合并休克 5例,受傷當(dāng)時(shí)或者傷后昏迷及意識(shí)模糊 2例。診斷性腹腔穿刺 4例,抽到不凝血 2例,無異常表現(xiàn) 2例。入院后血壓持續(xù)降低并波動(dòng) 3例。B超檢查 34例,其中 23例(67.6%)有異常表現(xiàn);CT檢查 40例,陽性表現(xiàn) 36例(90%)。尿常規(guī)檢查 44例,其中 38例顯示尿中紅細(xì)胞有不同程度的增多。

3 診斷

根據(jù)患者外傷史、受傷部位、臨床癥狀及體征、尿常規(guī)檢查以及超聲 CT影像學(xué)檢查等,部分能在急診時(shí)確診腎損傷,并且通過超聲和 CT檢查,可以了解腎損傷的程度,及時(shí)準(zhǔn)確的予以分類。

結(jié) 果

本組保守治療 38例,包括臥床休息、止血、抗感染治療,其中腎挫傷 28例,腎裂傷 10例。手術(shù)治療6例,其中腎切除術(shù) 5例,損傷腎修補(bǔ)術(shù) 1例。無死亡病例。44例均治愈出院。住院期間發(fā)生并發(fā)癥 2例,均為感染,其中 1例診斷為上尿路感染,另 1例為肺部感染。19例隨訪 12～60個(gè)月,尿常規(guī)、腎功能以及血壓均表現(xiàn)正常。

討 論

1 致傷原因

本組 44例,致傷原因:道路交通傷 13例,高處墜落 8例,鈍物撞擊傷 13例,斗毆傷 7例,擠壓傷 1例,其他無明顯誘因 2例。無明顯誘因的 2例均有多囊腎、糖尿病基礎(chǔ)病變。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[2],道路交通傷和高處墜落傷致腎損傷占多數(shù),而在我們的病例中,雖然道路交通傷和高處墜落傷仍占多數(shù),但致傷原因明顯表現(xiàn)出多樣性平均分布的局面,這可能與上海市較好的交通狀況和較強(qiáng)的施工安全意識(shí)有很大關(guān)系。

2 腎損傷的診斷

腎損傷病理類型[3]分為輕度傷(腎挫傷)、中度傷(腎裂傷)、重度傷(腎碎裂以及腎蒂損傷)3類;按美國創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)分為 5級[4]:Ⅰ級:腎挫傷或包膜下血腫,無腎皮質(zhì)裂傷;Ⅱ級:腎周血腫局限在腹膜后間隙,或腎皮質(zhì)裂傷 ＜1.0cm,無尿外滲;Ⅲ級:腎皮質(zhì)裂傷 ＞1.0 cm,無尿外滲;Ⅳ級:實(shí)質(zhì)裂傷超過皮髓交界處并進(jìn)入集合系統(tǒng),腎段動(dòng)脈和靜脈損傷;V級:腎粉碎傷,腎蒂撕裂,腎動(dòng)脈血栓形成。該兩種分類法均未考慮合并傷以及血液循環(huán)改變等的整體情況,只從受傷的局部去考慮。

血尿是診斷腎損傷的重要的體征和癥狀,有腰腹部外傷史并伴有血尿,首先要考慮的是腎損傷。然而血尿程度與損傷程度往往不成一致性的變化。本組有 6例無血尿而超聲和 CT都證實(shí)患腎周圍較大血腫,其中 1例做腎切除術(shù)見患腎下極一塊組織完全游離,并伴其余部位較深裂痕,另 1例伴有尿外滲。因此,泌尿外科醫(yī)生對有腰腹部外傷史和臨床癥狀的無血尿的患者,應(yīng)予特別重視,根據(jù)患者情況以及影像學(xué)檢查選擇治療方案。

影像學(xué)檢查對確定腎損傷程度和范圍至關(guān)重要。目前,超聲和 CT檢查在腎損傷中的應(yīng)用非常廣泛,已經(jīng)取代靜脈尿路造影(IVU)。IVU曾經(jīng)作為診斷腎損傷的重要方法之一,診斷正確率達(dá) 60%～85%,主要缺點(diǎn)為假陰性率高,輕度損傷者不能顯示病變,嚴(yán)重者則傷腎不顯影,因此我們認(rèn)為 IVU在腎損傷診斷中的作用已經(jīng)淡化。B超對組織分辨率較強(qiáng),對觀察損傷腎的形態(tài),了解腹膜后的改變較為理想,由于超聲快捷無創(chuàng)安全且不受病情限制,B超可初步用于腎損傷分類以及了解腹膜后血腫的情況。本組病例顯示B超診斷腎損傷的準(zhǔn)確率為67.6%,給我們的臨床診斷和治療提供了初步的依據(jù)。

CT對腎損傷程度判斷準(zhǔn)確,且可確定尿外滲及血腫范圍,并可了解對側(cè)腎臟、肝、脾及大血管的情況,現(xiàn)在已成為診斷腎損傷的重要手段。為明確腎損傷類型,應(yīng)作CT檢查,對重型腎損傷在病情允許的情況下應(yīng)常規(guī)作CT檢查。CT具有較高的診斷準(zhǔn)確率,對治療方案的選擇具有重要的參考價(jià)值。本組 44例中有 40例進(jìn)行了 CT檢查,其中 36例有陽性發(fā)現(xiàn),CT診斷準(zhǔn)確率達(dá)到 90%,并對傷情有比 B超更準(zhǔn)確的判斷,對我們治療方案的選擇有指導(dǎo)性的作用。

3 治療方案

根據(jù)臨床表現(xiàn)和影響學(xué)檢查,準(zhǔn)確地判斷傷情,選擇合理的治療方案,是成功治療腎損傷的關(guān)鍵。Danuser等[5]對 103例腎損傷患者的診療經(jīng)過及預(yù)后進(jìn)行分析,得出的結(jié)論是保守治療的效果優(yōu)于手術(shù)治療方案。Mansi等[6]分析了 12年間 108例腎損傷患者,主張Ⅲ級損傷患者保守治療。結(jié)合及時(shí)穿刺引流或內(nèi)鏡治療,能保留較多腎組織,并無晚期并發(fā)癥發(fā)生,腎臟探查和修補(bǔ)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為 3%～20%,大多數(shù)并發(fā)癥發(fā)生在傷后 1個(gè)月內(nèi),包括遲緩性出血、尿液囊腫、膿腫、尿漏和腎積水。遠(yuǎn)期并發(fā)癥有高血壓、動(dòng)靜脈瘺形成、腎鈣化和腎盂腎炎,腎損傷后高血壓的發(fā)病率為 1.4%～9.0%。我們認(rèn)為,腎損傷治療的關(guān)鍵是首選保腎治療,本組在影像學(xué)上表現(xiàn)為Ⅳ級及以上損傷的病例有 7例,手術(shù)治療 6例,其中 1例行腎修補(bǔ)術(shù),有 5例按照腎切除適應(yīng)證行腎切除術(shù)。所有 44例中,保腎治療39例,均獲得滿意效果,其中 19例隨訪 12～60個(gè)月,尿常規(guī)、腎功能、血壓表現(xiàn)正常。合并嚴(yán)重腹腔臟器(肝臟、脾臟、胰腺及腸道等)損傷時(shí),亦應(yīng)行腹腔探查術(shù),必要時(shí)行臟器切除術(shù)。本組 44例中,6例合并脾損傷,其中 2例行脾切除術(shù);1例合并胰腺挫裂傷,行保守治療。對其他合并傷作相應(yīng)處理。

有腎臟基礎(chǔ)病變時(shí),即病理性腎損傷,可能在輕微外力作用下發(fā)生,對其治療也不能盲目施行切除術(shù)或者保守治療。治療過程中應(yīng)該尋找其致病根源,避免漏掉對原發(fā)病灶的治療。

[1]Mehdi Shirazi,Sepideh Sefidbakht,Zahra Jahanabadi,etal.Is early reimaging CT scan necessary in patients with grades IIIand IV renal traumaunder conservative treatment[J].JTrauma,2010,68(1):9-12.

[2]Mohamed AZ,Morsi HA,Ziada AM,et al.Management of major blunt pediatric renal trauma:single-center experience[J].JPediatr Urol,2009,5(5):1-5.

[3]吳在德,吳肇漢.外科學(xué)[M].第 6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006.665-668.

[4]Tasiana GE,Aaronsona DS,McAninch JW.Evaluation of renal function aftermajor renal injury:correlation with the american association for the surgery of trauma injury scale[J].JUrol,2010,183(1):196-200.

[5]Danuser H,Wille S,Zoscher G,et al.Howto treat b lunt kidney ruptures:primary open surgery or conservative treatment with deferred surgery when necessary[J].Eur Urol,2001,39(1):9-14.

[6]Mansi MK,AlkhudairWK.Conservativemanagement with percutaneous intervention ofmajor blunt renal injuries[J].Am JEmerg Med,1997,15(7):633-637.