郭 京，祖 國 綜述，王忠裕 審校

(大連醫(yī)科大學(xué) 附屬第一醫(yī)院 普外二科，遼寧 大連 116011)

直腸癌是常見的惡性腫瘤之一，占消化道癌的第2位。目前，在世界范圍內(nèi)直腸癌的死亡率仍處于上升趨勢。在中國，其發(fā)病率有逐年增高的趨勢，低位直腸癌占直腸癌85%,位于惡性腫瘤致死原因的第5位[1]。自從Miles手術(shù)創(chuàng)立以來，至今仍然被人們公認為治療中低位直腸癌的經(jīng)典術(shù)式。由于結(jié)腸造口改變了患者原有正常排便方式，嚴重影響其生活質(zhì)量[2]。隨著人們對臨床及病理諸方面研究的深入，提出了各種保肛手術(shù)及原位重建肛門手術(shù)。尤其是在1980年Knight等[3]首次報道將雙吻合器(double stapling device，DST)應(yīng)用于低位直腸癌經(jīng)腹前切除術(shù)，更是促成了這一熱潮。低位直腸癌的術(shù)式選擇是近年來肛腸外科爭論的熱點之一，低位直腸癌的外科治療目標也從單純的手術(shù)根治性轉(zhuǎn)向為根治性和生活質(zhì)量的共同兼顧。本文對低位直腸癌保肛手術(shù)的治療進展作一綜述。

1 低位直腸癌保肛手術(shù)的理論依據(jù)

低位直腸癌是指位于腹膜返折下距肛緣3～7 cm的癌腫[4]。自1908年Miles率先提倡用腹會陰聯(lián)合切除術(shù)治療直腸癌以來，Miles術(shù)式一直被認為是根治直腸癌的經(jīng)典術(shù)式。隨著對直腸癌生物學(xué)特性、淋巴轉(zhuǎn)移規(guī)律研究的深入，術(shù)前臨床分期準確性的提高，證明選擇部分病例進行保肛手術(shù)是可行的[5]。病理研究證實直腸癌腸壁處的淋巴擴散主要是向上，而腹膜返折平面以上的癌很少向兩側(cè)和遠端擴散，并且只有在高度惡性或晚期癌時，當向上的淋巴引流區(qū)已被癌栓阻塞，才逆行向下擴散，且很少>2.5 cm[6]。英國醫(yī)生Heald[7]于1978年開始用全系膜切除(total mesorectal excision，TME)的方式來進行直腸腫瘤的切除，提出TME理論,該理論已被公認是降低中下段直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)最有價值的措施。TME降低了手術(shù)后的局部復(fù)發(fā)率，手術(shù)的創(chuàng)傷減小、時間縮短，術(shù)后恢復(fù)更快。郁寶銘等[8]總結(jié)的資料顯示：采用雙吻合器，并遵循TME原則手術(shù)的直腸癌，保肛率明顯提高，而術(shù)后局部復(fù)發(fā)率卻由未行TME時的13.20%降低到6.70%。

2 低位直腸癌的術(shù)前評價方法

低位直腸癌術(shù)前評估可判斷腫瘤浸潤進展及分期，其評估的方法有臨床癥狀、體格檢查以及直腸指診及特殊檢查等方法。其中，直腸指診是簡單而又非常重要的方法，通過直腸指診可判斷腫瘤位置、質(zhì)地、大小、是否環(huán)腔生長、距肛門緣的長度，甚至腫瘤的大體類型、腫瘤浸潤深度及盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況，與周圍臟器的關(guān)系等，據(jù)此作出初步判斷。而特殊檢查則包括：① 直腸腔內(nèi)超聲(transrectal ultrasound,TRUS)；② 盆腔CT；③ MRI；④ PET。

3 低位直腸癌的保肛手術(shù)適應(yīng)證

臨床上常見到一些看似無法保留肛門、術(shù)中充分游離直腸后，切斷雙側(cè)直腸側(cè)韌帶，可延長3 cm左右，為保留肛門手術(shù)提供了有利的條件。低位直腸癌保肛手術(shù)適應(yīng)證為[8]：① 腫瘤距齒狀線≥2 cm，直徑<3 cm，或<腸周徑的1/2，可被推動，癌周組織無浸潤；② 中、高分化癌；③ 高、中分化腺癌>腸周徑的1/2但<3/4周，且距齒狀線>4 cm；低分化腺癌、粘液腺癌，未浸透深肌層，環(huán)周度≤1/2周且距齒狀線6 cm以上；④近肛管部，但患者堅決拒絕Miles術(shù)式者。

4 低位直腸癌保肛手術(shù)擴大根治及功能保留

低位直腸癌保肛手術(shù)既要擴大根除范圍達到提高療效的目的，又要保留其原有功能，是外科手術(shù)的一大難點。在日本，臨床實踐證明，盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)后的生存率并不優(yōu)于TME，而且導(dǎo)致膀胱和性功能障礙發(fā)生率提高[9]。而吳澤宇[10]對進展期低位直腸癌側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床研究表明，側(cè)方淋巴清掃可降低進展期低位直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)率并改善預(yù)后。在保留肛門，獲得健全控便功能之后，人們更希望有正常的排尿和性功能。1982年日本學(xué)者土屋周二等首先提出PANP，目的是保留直腸癌患者的排尿功能和性功能。Sugihara等將其分為4型：① 保留完全的盆腔自主神經(jīng)(PANP I)；② 切除下腹神經(jīng)叢，保留雙側(cè)骨盆叢(PANP II)；③ 切除下腹神經(jīng)叢，保留單側(cè)骨盆叢(PANP III)；④ 不能保留盆腔自主神經(jīng)(PANP IV)。多數(shù)學(xué)者認為，應(yīng)根據(jù)病變部位、局部浸潤情況和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況來選擇完全或部分PANP。目前，對于PANP的手術(shù)指征尚存爭議。Havenga等[11]報道77例男性PANP后78%保持性功能滿意，34例女性PANP后91%保持健全的性功能。PANP術(shù)后，5年生存率、局部復(fù)發(fā)率與傳統(tǒng)根治術(shù)比較，差異無顯著性意義。Moriya[12]的資料清楚地表明當腫瘤局限于直腸系膜時，TME結(jié)合PANP被認為是非常理想的術(shù)式。保留自主神經(jīng)的手術(shù)操作隨著直腸系膜全切除的出現(xiàn)已越趨成熟。

5 低位直腸癌的術(shù)式選擇

低位直腸癌保肛術(shù)式的選擇應(yīng)遵循“個體化”原則。主要應(yīng)從以下幾方面進行考慮：① 癌腫距肛緣距離、部位、大小、活動度、侵犯深度、分化程度、術(shù)前是否行放療及術(shù)中殘留直腸長度。② 患者年齡、性別、全身營養(yǎng)狀況及遠處臟器有無轉(zhuǎn)移，腹部情況及肝腎心肺等重要臟器功能情況；③ 外科醫(yī)師的技術(shù)；④ 設(shè)施條件等。目前常用術(shù)式主要有以下幾種。

5.1 低位直腸癌的局部切除術(shù)

近年來發(fā)現(xiàn)直腸黏膜層不存在淋巴管，不會發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移，局部切除后即會達到絕對根治性切除的目的[13]。直腸癌的局部切除方法有：經(jīng)肛門局部切除、經(jīng)肛門括約肌局部切除、經(jīng)骶途徑局部切除和經(jīng)陰道的局部切除等。經(jīng)肛門局部切除術(shù)主要適用于腫瘤下緣距肛緣在7.0 cm以內(nèi)。T0和T1期直腸癌被認為是局部切除術(shù)的最佳適應(yīng)證[14]。隨著綜合治療的完善，局部切除有不斷擴大的趨勢。

5.2 Dixon低位前切除術(shù)

這是適宜保肛手術(shù)病例的首選術(shù)式。它不僅保存了完整的肛管直腸環(huán)，而且還保留了直腸下端的神經(jīng)反射弧。從功能效果而言，前切除術(shù)是最好的。由于人們對中下段直腸癌生物學(xué)行為的深入研究，尤其是各種吻合器廣泛應(yīng)用，使中低位直腸癌切除術(shù)后保肛成功率明顯提高[15]。不少學(xué)者提出對腫瘤距肛緣6～8 cm的直腸癌病人也有可能作前切除低位、超低位吻合術(shù)，其手術(shù)適應(yīng)證是：① 隆起型乳頭狀或分化較好的腺癌；② 腫瘤小于直腸周徑1/2；③ 直腸周圍軟組織無明顯浸潤；④ 腫瘤下界距肛緣>5 cm。

5.3 改良Bacon手術(shù)

當提肛肌上直腸殘留段過短或盆腔過于狹小無法用吻合器進行吻合時，亦可選作改良Bacon術(shù)。它保留了提肛肌，不清除坐骨肛管窩脂肪，不會傷害支配括約肌的神經(jīng)，從而保留了健全的括約肌功能，術(shù)后肛門控便功能較滿意。

5.4 結(jié)腸J型貯袋肛管吻合術(shù)

由于直腸前切除術(shù)使直腸的儲便功能幾乎完全喪失。因此，患者在術(shù)后很長一段時間內(nèi)表現(xiàn)為“前切除綜合癥”，其特征是排便次數(shù)增多、便不盡甚至大便失禁，給患者帶來了生活上的不便[16]。1986年Lazorthes[17]首先提出結(jié)腸貯袋直腸吻合術(shù)，認為這一術(shù)式能改善術(shù)后便急、便頻、排便失禁等臨床癥狀。J型結(jié)腸貯袋直腸(肛管)吻合術(shù)的應(yīng)用解決了患者術(shù)后排便功能障礙的問題，是一種安全有效的手術(shù)。適應(yīng)證包括：① 全直腸系膜切除術(shù)后，行結(jié)腸貯袋肛管吻合術(shù)；② 滿足直腸癌根治性切除后，殘留直腸斷端距肛門外緣<4～8 cm。

5.5 微創(chuàng)手術(shù)

微創(chuàng)手術(shù)的概念源于腹腔鏡手術(shù)。用于直腸癌治療的微創(chuàng)手術(shù)主要是：① 經(jīng)肛門內(nèi)窺鏡手術(shù)(transanal endoseopeic mierosurgery,TEM)：適用于距肛門20 cm以內(nèi)的早期直腸癌及腺癌。② 腹腔鏡下直腸癌切除術(shù)(laparoscopic eolorectal resection ,LCR)。孫春雷等[18]回顧10年間腹腔鏡切除大腸癌與開放手術(shù)比較分析，認為大腸癌腹腔鏡下切除是安全可行的，長期生存率令人滿意，但淋巴結(jié)清掃有待于加強。腹腔鏡作為微創(chuàng)新技術(shù)具有以下優(yōu)勢：① 出血少、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快；② 對盆筋膜臟、壁二層之間疏松結(jié)締組織間隙的判斷和入路的選擇更為準確；③ 腹腔鏡可抵達狹窄的小骨盆并放大局部視野，對盆腔植物神經(jīng)叢的識別和保護作用更確切等。

5.6 其他術(shù)式

Black在1952年提出的Black術(shù)式不僅保存了完整的肛管直腸環(huán)，而且保留了齒狀線以上2～3 cm的直腸肛墊組織。1969年由Localio提倡經(jīng)腹骶切除直腸吻合術(shù)(ASR法)，主要用于中位直腸癌。全盆腔清除術(shù)則適用于男性、直腸前壁癌腫侵及前列腺或膀胱，而無遠處轉(zhuǎn)移者可考慮全盆腔清除、永久性結(jié)腸造口及尿流改道、回腸或結(jié)腸代膀胱術(shù)。

6 綜合治療

低位直腸癌綜合治療措施可起到提高手術(shù)切除率和保肛手術(shù)成功率以及減少術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的作用。術(shù)前及術(shù)后放化療、熱療和術(shù)中放療可有效降低術(shù)后復(fù)發(fā)率[19]。Anderson[20]腫瘤中心研究總結(jié)了238例T3和T4期低位直腸癌患者TME術(shù)前經(jīng)5周45GY/25f照射的結(jié)果，47%達到完全緩解，盆腔復(fù)發(fā)率<10%，保肛比率達49%。因此，術(shù)前放療降低了局部復(fù)發(fā)率，提高了低位直腸癌的保肛率。ECOG試驗報道5-Fu聯(lián)合左旋瞇唑輔助治療Ⅲ期結(jié)直腸癌與單純手術(shù)比較，腫瘤復(fù)發(fā)率下降41%，死亡率減少33%[21]。新輔助放化療無疑還是一個發(fā)展中的新事物，還有一些問題有待解決。但從現(xiàn)有研究的結(jié)果來看，新輔助放化療的采用其意義也就是在保證手術(shù)根治的前提下既提高了腫瘤的切除率又提高了保肛手術(shù)的成功率。隨著新技術(shù)應(yīng)用，低位直腸癌行保肛手術(shù)的比例必將大大提高，保肛手術(shù)后提高患者生存率及對生理功能的影響將是研究的重點課題。

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