周栩 韋敏 俞哲元 趙嘉琦

眶周分塊截骨術(shù)在眶顴部骨折導(dǎo)致的眼球錯(cuò)位病例中的運(yùn)用

周栩 韋敏 俞哲元 趙嘉琦

目的探討運(yùn)用眶周分塊截骨術(shù)治療因眶顴部骨折所致眼球錯(cuò)位的可行性及效果。方法26例單側(cè)非爆裂性顴骨骨折患者的眶顴部移位骨塊被截成兩部分，將參與構(gòu)成眼眶外下部的骨塊向內(nèi)上移位、固定以重建眼眶，對于不影響眼眶重建的移位骨塊不作截骨復(fù)位。結(jié)果術(shù)后眼眶容積及眼球凸度得到有效改善，23例眼球位置顯著改善，3例眼球凹陷癥狀部分糾正。術(shù)后隨訪1年，眼球位置及眼眶形態(tài)滿意。結(jié)論眶周分塊截骨術(shù)較傳統(tǒng)的截骨術(shù)式操作簡單，術(shù)中剝離范圍小，可以恢復(fù)眼眶的生理解剖結(jié)構(gòu)，并可有效矯正因眶顴部骨折所致的眼球錯(cuò)位。

眼球錯(cuò)位 眶顴部 骨折 分塊截骨

顴骨由于特殊的凸出位置，成為外力作用于面部的著力點(diǎn)之一，臨床上可見由多種原因引起的顴骨骨折，如車禍傷、面部打擊傷等。顴骨通過縫連接分別與蝶骨大翼、上頜骨以及額骨相連接，并構(gòu)成眼眶外下部，即眶顴部。外傷性顴骨骨折的病例中，這些骨連接可部分或全部斷裂，導(dǎo)致顴骨不同程度的移位而破壞眼眶結(jié)構(gòu)，使眶腔容積增大、眼眶內(nèi)容物丟失，從而使眼球錯(cuò)位。這是眶顴部骨折常見的臨床癥狀之一，主要表現(xiàn)為眼球凹陷、下移、假性上瞼下垂及復(fù)視等。雖然目前對眶顴部骨折引起的眼球錯(cuò)位的治療方法很多，但是不能完全符合臨床治療的主要目的 （重建和修復(fù)其眼眶部組織的正常生理結(jié)構(gòu)及功能）。傳統(tǒng)的治療方法是通過頭皮冠狀切口或者多種局部的切口充分暴露骨折處，在骨折線處截骨以徹底復(fù)位移位的骨折塊，重建眼眶的正常解剖結(jié)構(gòu)，并且輔助以眶腔內(nèi)植骨而恢復(fù)眼球的正常位置。骨折處的準(zhǔn)確復(fù)位，不僅可以使術(shù)后眶顴部的形態(tài)結(jié)構(gòu)得到改善，而且可以使錯(cuò)位眼球的位置得到有效恢復(fù)，但是徹底的眼眶重建并不適合所有眶顴部骨折的患者[1-2]。陳舊性眶顴部骨折患者因骨的畸形錯(cuò)位愈合和局部軟組織牽拉等原因，在骨折塊整體復(fù)位時(shí)易出現(xiàn)復(fù)位不當(dāng)?shù)葐栴}。另外，傳統(tǒng)的手術(shù)方法存在暴露范圍廣，手術(shù)創(chuàng)傷大的缺點(diǎn)。目前，微創(chuàng)原則在顱頜面手術(shù)中越來越受到重視，降低手術(shù)損傷、減小術(shù)中剝離范圍的微創(chuàng)手術(shù)方法，已成為近年來顱頜面外科的發(fā)展方向。

2000年2月至2007年12月，我們收治了26例非爆裂性眶顴部骨折的患者，臨床癥狀主要表現(xiàn)為眼球下移和眼球凹陷，沒有明顯眶顴部的輪廓畸形。我們選用經(jīng)下眼瞼睫毛下切口的眶顴部分塊截骨術(shù)進(jìn)行治療，手術(shù)效果滿意。

1 臨床資料

本組26例，男 17例，女9例；年齡11～39歲。致傷原因分別為車禍傷、跌落傷和打擊傷。傷后至入院治療時(shí)間為7～13個(gè)月。臨床主要表現(xiàn)為眼球下移，眼球凹陷，下瞼緣下移，上瞼塌陷，鞏膜外露，無明顯的眶周畸形和面中部不對稱。

2 影像學(xué)檢查

本組患者手術(shù)前后均行螺旋三維 CT（GE LightSpeed 16）掃描。掃描方法：患者仰臥位，下頜稍內(nèi)收，平行于眶耳平面（OM）橫斷位掃描，掃描范圍為顱頂至下頜骨下緣。掃描參數(shù)：120 kV，250 mA，準(zhǔn)直（16×0.625）mm，螺距 1.375∶1，矩陣 512×512，回顧性重建層厚1.25 mm，間隔0.625～1 mm。CT數(shù)據(jù)以DICOM 3.0格式保存，以上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院整復(fù)外科與上海交通大學(xué)智能圖像與模式識別研究所合作開發(fā)的軟件平臺 （軟件著作權(quán)號：2007SR07535）行多平面重建，獲取冠狀、矢狀位圖像，行三維體數(shù)據(jù)重建，獲取三維骨組織影像。在連續(xù)斷層平面上勾選、描繪眶腔范圍后，進(jìn)行影像疊加，重建眶腔三維影像，并測算其體積（圖1）。然后運(yùn)用Surgilase圖形分析軟件（Materialise公司）對移位骨塊進(jìn)行切割，并以健側(cè)鏡像為標(biāo)準(zhǔn)，對移位骨塊進(jìn)行復(fù)位。根據(jù)計(jì)算機(jī)提供的三維空間位移數(shù)據(jù)，判定骨塊的旋轉(zhuǎn)角度和位移距離，作為手術(shù)依據(jù)。

圖1 眼眶容積的測量

3 手術(shù)方法

3.1 切口和進(jìn)路

本組患者均選取下眼瞼睫毛下2 mm切口，直視下充分暴露眶下壁和眶下緣，顯露骨折線?？魞?nèi)組織在骨膜下行鈍性剝離，為避免損傷視神經(jīng)，眶內(nèi)壁剝離深度為3～3.5 cm，不顯露眶尖部。

3.2 眶部截骨術(shù)

傷后3個(gè)月以上的陳舊性眶周骨折，一般已錯(cuò)位愈合。本組患者根據(jù)術(shù)前頭顱三維CT影像，以健側(cè)為標(biāo)準(zhǔn)，找出患側(cè)眼眶的截骨參照點(diǎn)，分別于眶外側(cè)緣和下緣畸形愈合處行眶周分塊截骨。先行眶外下緣及外側(cè)壁的截骨,截骨線上自眼眶外側(cè)緣畸形愈合處向內(nèi)下楔形截開眶外側(cè)緣和部分外側(cè)壁，由眶外壁下行轉(zhuǎn)入眶下壁，止于眼眶下緣畸形愈合處。楔形截開眶下緣和部分眶下壁，眶內(nèi)壁截骨深度為1.5 cm，注意避開眶下神經(jīng)血管束。最后在移位的眶顴部骨塊上截出眶緣部，使眶外下緣完全松動(dòng)、游離，將眶外下緣向內(nèi)、向上移動(dòng)復(fù)位，重建眼眶外下部，兩側(cè)楔形截骨處疊瓦狀重合，以鈦板、鈦釘固定。

4 結(jié)果

術(shù)后效果評價(jià)包括：眼眶形態(tài)，眼球位置。本組中23例眼球位置顯著改善，3例眼球凹陷癥狀部分糾正（圖2）。

圖2 左眶外側(cè)壁和下壁骨折患者術(shù)前和術(shù)后后3個(gè)月的比較

4.1 眼眶形態(tài)的改善

本組患者術(shù)前眶腔容積為（27.02±2.09）cm2，術(shù)后為（25.34±2.07）cm2，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

4.2 眼球位置

本組患者手術(shù)前后分別以Heter眼球凸度計(jì)測量眼球凸度，術(shù)前為 （11.69±0.67） mm，術(shù)后為（14.86±0.72）mm，較術(shù)前有明顯改善（P＜0.01），上瞼也較術(shù)前明顯豐滿。

5 討論

5.1 骨折復(fù)位

眶顴部由顴骨、蝶骨大翼、上頜骨和額骨構(gòu)成。顴骨通過顴額縫與額骨相連，以顴上頜縫與上頜骨相連，以顳顴縫與顳骨顴突相連接，并以顴蝶縫與蝶骨相連接?？麸E部的骨折導(dǎo)致骨連接部分或全部破壞，表現(xiàn)為骨折塊向外、下、后移位，致眶緣連續(xù)性中斷，局部眶緣不齊，眶腔整體擴(kuò)大。部分外力經(jīng)過眶內(nèi)容物傳導(dǎo)，作用于眶壁，致眶壁骨折眶內(nèi)容物疝出，從而引起眼球位置的改變。因此，恢復(fù)眼眶的正常容積和眶內(nèi)容物的正常容積，是矯正眶顴部骨折引起的眼球異位的關(guān)鍵。顴骨3個(gè)突出全部發(fā)生骨折而導(dǎo)致顴骨與顱面部分離的骨折為Tripod骨折[3]。傳統(tǒng)的治療方法是經(jīng)冠狀切口入路，行顴弓部及眶部截骨，上提截開的顴上頜骨塊固定于眶外緣。該術(shù)式為整塊移骨，雖對外形和功能有明顯的改善，但是手術(shù)剝離范圍廣泛，創(chuàng)傷大。有的患者由于局部的瘢痕收縮，翼頜肌群向內(nèi)、下牽拉，錯(cuò)位骨的旋轉(zhuǎn)移位以及骨折塊的厚度和形狀的不規(guī)則等，常常使得截骨后骨塊的整體移動(dòng)困難，不能較好地恢復(fù)眶顴部的正常解剖外形，部分患者甚至需要重新手術(shù)修復(fù)。我們在對眶顴部骨折的治療中發(fā)現(xiàn)，部分Tripod骨折患者的骨塊由于旋轉(zhuǎn)移位，表現(xiàn)出眶緣畸形的癥狀嚴(yán)重而顴骨位置改變不大。在CT檢查時(shí)可以發(fā)現(xiàn)，顴骨的突出雖然全部離斷，但是骨塊的移位并不明顯。對于這類患者，我們認(rèn)為應(yīng)該和骨塊移位明顯的Tripod骨折患者相區(qū)別，可以選用剝離范圍少，手術(shù)損傷小的微創(chuàng)方法治療。術(shù)前通過運(yùn)用Surgilase圖形分析軟件對移位骨塊進(jìn)行切割復(fù)位，根據(jù)計(jì)算機(jī)提供的三維空間位移數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，這類患者的移位骨塊在三維平面上的位移距離在3 mm以內(nèi)，臨床癥狀表現(xiàn)為3～4 mm的眼球下移和2～3 mm輕度的眼球凹陷，我們認(rèn)為此類患者與骨塊移位明顯的Tripod骨折患者相比缺少眶顴部塌陷和面中部不對稱的癥狀。因此，我們認(rèn)為不佳的手術(shù)效果來源于不良的眼眶結(jié)構(gòu)復(fù)位。本組病例中，我們對移位顴骨復(fù)合體采取分塊截骨優(yōu)先復(fù)位影響眼眶外形和結(jié)構(gòu)的骨塊，對于不影響眼眶重建的移位骨塊不作截骨復(fù)位。這種分塊截骨的手術(shù)方法可以通過下眼瞼睫毛下2 mm切口，直視下充分暴露眶下壁和眶下緣以顯露骨折線，操作簡單，暴露范圍小，手術(shù)創(chuàng)傷輕微，而且由于骨塊相對較小，移動(dòng)和定位方便，易于達(dá)到眼眶結(jié)構(gòu)的解剖復(fù)位。楔形截骨線增加了骨塊斷端的接觸面，利于骨組織愈合。目前，顱面骨缺損的自然愈合間隙尚無明確標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)以往的顱面截骨經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為分塊截骨移動(dòng)骨塊后所產(chǎn)生的局部骨缺損，在1 cm之內(nèi)的無需骨移植[4]。本組病例由于術(shù)前無明顯的面中部輪廓畸形，所以截骨后產(chǎn)生的骨缺損均未行植骨治療，術(shù)后隨訪1年未見顱面部形態(tài)和功能異常。

5.2 眼球位置的矯正

眶顴部骨折后出現(xiàn)眼球位置的改變，以眼球下移和眼球凹陷最為常見。主要是由于眶周骨折造成眶容積增大、眶內(nèi)軟組織的疝出和眶脂肪萎縮，導(dǎo)致眶內(nèi)容物量與眶容積之間不協(xié)調(diào),表現(xiàn)為假性上瞼下垂、眼裂變小、上瞼凹加深和內(nèi)外眥的移位[5－6]。對于眼球位置的異常，以往的常規(guī)術(shù)式由下瞼緣徑路行眼眶下緣和眶底的植骨，對眼球下移和內(nèi)陷有一定的改善，但骨吸收的問題使得遠(yuǎn)期效果不確定。重建眼眶正常的骨性結(jié)構(gòu)是糾正眼球異常位置的關(guān)鍵。對眶顴部移位骨塊的分塊截骨，有效恢復(fù)了眶緣的連續(xù)性和眶腔結(jié)構(gòu)，骨塊向眶腔內(nèi)移動(dòng)縮小了眶腔體積，而且移位骨塊與眶緣兩側(cè)的疊瓦狀重合提升了眶下壁和眶下緣，使得下移眼球復(fù)位后得到了穩(wěn)固支撐，并相對增加了眼眶內(nèi)容物的體積，從而糾正了眼球內(nèi)陷畸形，術(shù)后的長期效果滿意。當(dāng)然，這種方法雖然一定程度上可以糾正眼球凹陷畸形而無需眶內(nèi)組織材料充填，但主要針對2～3 mm的輕度眼球凹陷，眼球凹陷嚴(yán)重的患者仍需進(jìn)行眶腔內(nèi)植骨。本組26例患者術(shù)后隨訪1年，手術(shù)效果穩(wěn)定，未見復(fù)發(fā)。

眶周分塊截骨術(shù)較傳統(tǒng)的截骨術(shù)式操作簡單，術(shù)中剝離范圍小，能有效恢復(fù)眼眶的生理解剖結(jié)構(gòu)，患者恢復(fù)快，住院時(shí)間短，不需植骨和材料充填。但是，該術(shù)式僅適用于眶顴復(fù)合體明顯旋轉(zhuǎn)移位而直線位移不明顯的非爆裂性眶顴部骨折患者。

[1] Ellis E,Kittidumkerng W.Analysis of treatment for isolated zygomaticomaxillary complex fractures[J].J Oral Maxillofac Surg, 1996,54:386-393.

[2] Shumrick KA,Kersten RC,Kulwin DR,et al.Criteria for selective management of the orbital rim and floor in zygomatic complex and midface fractures[J].Arch Otolaryngol Head Neck Surg,1997,123: 378-387.

[3] Eski M,Sahin I,Deveci M,et al.A retrospective analysis of 101 zygomatico-orbital fractures[J].J Craniofac Surg,200617(6): 1059-1064.

[4] John PS,Jeffreyo HO.The critical size defect as an experimental model for craniomandibulofacial nonunions[J].Clinical Orvlopaed &Related Research,1998,205:299-308.

[5] Clauser L,Galiè M,Pagliaro F,et al.Posttraumatic enophthalmos: etiology,principles of reconstruction,and correction[J].J Craniofac Surg,2008,19(2):351-359.

[6] Yoav Kaufman,Drew S,Patrick C,et al.Orbitozygomatic fracture management[J].Plast Reconstr Surg,2008,121(4):1370-1374.

The Application of Segmental Osteotomy in the Correction of Posttraumatic Orbital Fracture

ZHOU Xu1,WEI Min2,

YU Zheyuan2,ZHAO Jiaqi2.
1 Department of Maxillofacial,Plastic Surgery Hospital of Chinese Academy of Medical Science &Peking Union Medical College,Beijing 100144,China;2 Department of Plastic and Reconstructive Surgery,Shanghai Ninth People′s Hospital,Shanghai Jiaotong University School of Medicine,Shanghai 200011,China.Corresponding Author: WEI Min.

Objective To explore the feasibility and outcome of segmental osteotomy in the treatment of the eyeball dystopia resulted from orbitalzygomatic fracture. Methods Among 26 cases of unilateral non-comminuted orbitozygomatic fractures, segmental osteotomy technique was used to depart the displaced orbitozygomatic complex. The fragment with contribution to lateral inferior orbital structure was mobilized upward and fixed. On the contrary, the fragment without contribution to the orbital structure was not mobilized.Results The volume of fractured orbit and the globe projection were adjusted considerably.Subjective assessment of the patients’ globe position displayed that 23 cases were satisfied with the outcome and 3 cases thought it acceptable.After 1 year follow-up,clinic appearances of ocular malposition and orbital deformity have been improved and retrieved efficiently.Conclusion Compared to the traditional methods,the segmental osteotomy as a simple technique with less dissection can reconstruct the orbital anatomic structure and restore globe position effectively.

Eyeball dystopia;Orbitozygomatic complex;Fracture; Segmental osteotomy

R622

A

1673－0364（2010）06－0339－03

2010年11月6日，

2010年12月2日)

10.3969/j.issn.1673-0364.2010.06.010

100144 北京市 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院整形外科醫(yī)院（周栩）；200011 上海市 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院整復(fù)外科（韋敏，俞哲元，趙嘉琪）。

韋敏。