馬建勛 李比 李健寧 張昕

影響乳腺癌術后患者對于乳房再造認同度的相關因素

馬建勛 李比 李健寧 張昕

目的調查了解影響乳腺癌術后患者對于乳房再造認同度的相關因素。方法對北醫(yī)系統(tǒng)內[含第三臨床醫(yī)院（北醫(yī)三院）、第二臨床醫(yī)院（人民醫(yī)院)、第一臨床醫(yī)院（北大醫(yī)院）以及北京腫瘤醫(yī)院]因乳腺癌住院行乳房切除術后的女性患者,進行乳房再造相關問卷調查，通過百分比構成、單因素分析、Logistic逐步回歸等分析方法,對問卷結果進行統(tǒng)計分析。結果發(fā)出問卷134份，回收有效問卷108份，其中對乳房再造認同者僅占39.8%（43/108）。乳房再造的認同度與患者年齡、文化程度以及醫(yī)生是否向患者介紹乳房再造等密切相關。結論本次調查中，對乳房再造持認同態(tài)度的患者比例較前有所升高，但仍需臨床醫(yī)師加強乳房再造知識的更新，加強對乳房再造的普及宣傳，以提高患者及家屬的相關知識水平。

乳腺癌 乳房再造 認同度 影響因素

乳腺癌已成為威脅女性生命的最常見的惡性腫瘤之一。傳統(tǒng)的乳腺癌根治手術，在治療的同時也破壞了女性優(yōu)美的性征和曲線美，給患者造成極大的心理創(chuàng)傷[1]。乳房再造作為一項安全的手術，可以恢復女性的形體美，同時可以緩解因失去乳房而導致的心理壓力和情緒障礙，恢復患者的自信與社會參與意識[2-3]，能夠有效提高乳腺癌患者術后的生活質量。本文通過對北醫(yī)系統(tǒng)四所醫(yī)院 (以北醫(yī)三院為主)中因乳腺癌行乳房切除術的患者進行調查，分析研究影響患者對乳房再造認同度的相關因素，初步提出開展乳腺癌術后乳房再造的對策。

1 資料和方法

1.1 研究對象

2009年11月1日至2010年4月1日間，在北醫(yī)三院、人民醫(yī)院、北大醫(yī)院以及北京腫瘤醫(yī)院，因乳腺癌行乳房切除術的女性患者。篩選條件：①年齡20～65歲；②初發(fā)乳腺癌的患者；③乳房切除術后1周內；④無其他嚴重器質性疾病。

1.2 研究方法

1.2.1 資料采集

本研究采用臨床問卷調查的形式，內容包括：①基本情況?；颊叩哪挲g、職業(yè)、婚姻狀況、文化程度、子女情況、家庭收入以及住院費用類別等情況；②乳腺癌根治術后的心理狀況。包括：家庭/社會情感支持、患者情緒狀態(tài)、患者對自身形象滿意度；③臨床醫(yī)師向患者介紹乳房再造手術的情況。

1.2.2 數(shù)據(jù)的統(tǒng)計學處理

根據(jù)患者對于乳房再造認同度 （有必要、沒必要）分組，通過單因素分析找出兩組間具有統(tǒng)計學差異的社會、臨床及心理因素。以患者對于乳房再造認同度作為因變量，將之前有統(tǒng)計學差異的各影響因素作為協(xié)變量代入二分類資料的 Logistic回歸模型，采用向前法(Forward:LR)逐步擬合模型，以便選擇有主要作用的影響因素，同時校正混雜因素對研究結果的影響。所有數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析均通過PASW Statistics 18.0軟件進行。

表1 認同度不同患者間的社會、家庭、經濟、臨床因素對比

2 結果

共向134例患者發(fā)放問卷，回收有效問卷108份，拒絕填寫問卷者10人，經過與患者交流仍無法完成問卷者16人，問卷完成率80.6%。

2.1 單因素分析結果

對于乳房再造認同度不同的患者，其在年齡、職業(yè)、文化程度、子女情況、家庭月收入水平以及臨床醫(yī)師是否向患者介紹再造手術這6個因素上存在著顯著性差異（表1），而在個人心理狀況的對比上未見顯著性差異（表2）。

表2 認同度不同患者間心理狀況對比

表3 影響乳房再造手術認同度的相關因素Logistic回歸分析＃

2.2 Logistic逐步回歸分析

根據(jù)患者對于乳房再造認同度的不同，將有顯著性差異的因素包括年齡、職業(yè)、文化程度、子女情況、家庭收入、臨床醫(yī)師是否向患者介紹再造手術等6項，進行Logistic逐步回歸分析，以便選擇出對乳房再造認同度起主要影響作用的因素。在年齡分組中將無統(tǒng)計學差異的20～35歲組與36～50歲組合并，最終分為20～50歲組和50～65歲組。家庭月收入分組中將無統(tǒng)計學差異的3 000～6 000元組與6 000元以上組合并，最終分為月收入3 000元以下組和3 000元以上組。經Logistic逐步回歸分析最終保留3個主要影響因素，分別為年齡、文化程度、臨床醫(yī)師是否向患者介紹乳房再造手術。其中年齡50歲以下患者對于乳房再造的認同度是50歲以上患者的5.5倍（P=0.001），大學本科及以上學歷患者的認同度是初中及以下學歷患者的6.5倍（P=0.005），經過臨床醫(yī)師介紹過再造手術的患者的認同度是未經介紹患者的2.9倍（P=0.035）（表3）。

3 討論

本次調查涉及的四所醫(yī)院均為北京地區(qū)知名大型醫(yī)院，每年開展乳腺癌手術例數(shù)平均在400例以上，故調查結果在一定程度上可以反映出目前國內乳腺癌治療觀念以及治療水平；北京作為國內乳腺癌的高發(fā)地區(qū)，患者量較多，故所收集的資料也可反映出當前乳腺癌術后乳房再造的狀況；此次調查樣本量較之前國內研究增多，調查時間新近，現(xiàn)實意義更強。

3.1 影響因素分析

患者年紀越輕，對于乳房再造的認同度越高，和國內外相關研究結果類似[1,3-7]。而50歲是中國女性退休的年齡，且女性絕經年齡多發(fā)生在50歲左右，一方面造成了患者對于自身形象要求的降低，另一方面患者在性生活和夫妻關系上對于乳房的需求趨于冷淡，乳房對于她們而言已不那么重要了[1]。年輕患者多處于事業(yè)的高峰期，社交活動亦較多，對于女性感的需求更加強烈，很難接受沒有乳房的現(xiàn)實，乳房再造自然成為了她們的第一選擇[8]。年紀大的患者多認為自己的年齡沒必要做這種手術，也可能受到了傳統(tǒng)思想的束縛，她們從沒意識到再造手術同樣適合自己這個年齡，又或許是外觀形象和年齡的偏見使得年紀大的患者無從表達對乳房再造手術的渴望。但既往研究認為，各種再造手術方式對于老年患者(＞60歲)都是安全的[9]，并且在一些并發(fā)癥的出現(xiàn)幾率上反而比年輕患者低[10]，老年患者對于再造手術效果的滿意程度往往較高，術后的生活質量也有明顯的提高[9]，所以年齡因素對于患者和醫(yī)師而言，都不應成為是否進行乳房再造上的思想桎梏。

患者文化程度的差異也影響到了對于乳房再造的認同度，表現(xiàn)為文化程度越低，乳房再造的認同度就越差，尤其在文化程度相差較大時，這種差異非常顯著，與過去的研究結果相同[6-7，11-12]。有可能是因為文化程度高的患者更容易接受乳房再造的概念，在相關信息的理解上更加深刻而全面，同時也更關注自身的生活質量，所以更易認同再造手術。

而臨床醫(yī)師是否向患者介紹、推薦乳房再造也明顯影響了患者對于乳房再造的認同度[7,13-15]，臨床醫(yī)師介紹過的患者對于乳房再造的認同度是未聽過介紹患者的3倍?；颊咴卺t(yī)療過程中由于掌握的信息量相對較少，對于臨床疾病的認識、理解，包括疾病的轉歸和預后，遠不如臨床醫(yī)師清楚，所以在臨床決策過程中更看重臨床醫(yī)師的觀點，更愿意聽取或考慮臨床醫(yī)師給予的建議[13]。但是在最終未進行再造手術的原因選擇上，臨床醫(yī)師對于乳房再造手術的介紹似乎對患者影響并不大，這可能是因為臨床醫(yī)師在介紹、推薦的過程中并沒能提供足夠的信息量，以致患者依然心存顧慮。日本的一項研究指出，目前醫(yī)生向患者提供乳房再造信息的方法非常有限，大部分醫(yī)生只是單純通過敘述或者簡單的圖示為患者介紹乳房再造內容，而對于再造后的實際效果和真實感受，患者往往無法深入了解[16]。Ananian等[15]指出，準備行再造手術的患者常常對于醫(yī)師所提供的信息量感到不夠，更希望與已經行再造手術的患者進行交流。在美國，有80%的患者可以拿到書面的再造相關介紹材料，58%的患者可以觀看到再造相關的教育視頻，39%的患者可與已完成再造手術的患者進行交流，這些無疑能夠為患者提供更為直觀、生動的信息，從而幫助患者選擇再造手術[16]，值得我們借鑒。

不同工作性質的患者在乳房再造的認同度上也有著明顯的差異，交際型比勞力型的患者更加認同乳房再造手術[6]，如公司職員、管理者、服務行業(yè)人員、公務員等的職業(yè)特點決定她們在工作上需接觸大量人群，工作性質也要求她們具備一定的外觀形象，從而使得這類患者極易認同乳房再造；勞力型工作的患者在外觀形象上要求不高，減少了她們對于自身形象的關注度，可能會認為沒有必要行乳房再造。

家庭收入水平中上的患者更易認同再造手術，而低收入患者認同度顯著下降[1,12]。低收入患者經濟條件相對較差，沒有準備為乳腺癌手術之外的其他手術增加自身的經濟負擔，故在再造手術和術后恢復的費用問題上更加在意。乳房再造術不是原則意義上的“救命”手術，而是“生活質量”手術，對于乳腺癌，即便經濟條件不寬裕，也會傾囊而出，但對于乳房再造，只有在經濟寬裕的情況下才會考慮。

對乳房再造持不同態(tài)度的患者其家人和朋友在情感上的支持程度上未見明顯差異，患者剛剛完成乳房切除手術，來自家人或朋友的關懷與安慰處在高峰期，在情感上均能得到較大支持，因此兩組患者間未顯示出差異?；颊咴谧陨砬榫w狀態(tài)上也無統(tǒng)計學差異，與國外一些研究結果不同[3]。本次調查患者情緒模塊得分較高，情緒穩(wěn)定，較少出現(xiàn)焦慮、失望等負性情緒，與中國女性在情緒表達上更加穩(wěn)重內斂有關，也可能是術后時間過短，手術創(chuàng)傷對情緒的影響尚未顯現(xiàn)。患者對于自身形象的滿意度也無統(tǒng)計學差異，與國內外研究結果不同[12-13，15，17]，可能因為本次問卷調查時間距患者乳腺癌手術時間過于接近，患者還未見到手術瘢痕，乳房的缺如、胸壁外形的毀損給患者帶來的視覺上的沖擊和身體上的不協(xié)調感還遠未顯現(xiàn)出來。本次調查結果顯示，患者的心理狀況未對乳房再造認同度產生影響，但由于調查時間與手術時間相隔較近，尚需今后進一步研究。

3.2 開展乳腺癌術后乳房再造的對策

21世紀，在乳腺癌治療及乳房再造方面，已經形成了比較完善的、合理的、高效的體系[18,19-21]。但對于我國大部分公立醫(yī)院而言，快進快出的醫(yī)療模式、有限的整形醫(yī)師資源，以及社會對于乳房再造較少的關注，造成了患者缺乏再造的相關知識，甚至對于乳房再造存在著錯誤認識[22]，這成為了乳腺癌術后乳房再造手術開展的主要障礙。

尤其對于剛被診斷為乳腺癌的患者，亟須醫(yī)師對患者在術前進行治療方法的指導，普外科醫(yī)師推薦最為適合的腫瘤切除方法，整形外科醫(yī)師要讓患者了解可以施行的所有再造方法，并推薦幾種方法供患者選擇[13]，同時通過多種途徑為患者提供相關信息，比如乳腺癌手術與再造手術的關系、再造術后能達到的效果和所需的費用情況，并向患者強調手術的安全性，力求在多個角度讓患者和家屬了解乳房再造，消除疑慮，使她們積極選擇再造手術。

這首先要求臨床醫(yī)師不斷提高自身乳房再造的知識水平，改變舊觀念，避免以個人的審美觀點代替患者決定，應當將所有具備適應證的患者納入到決策過程中來[16]；其次就是要加強社會對于乳腺癌患者生存質量的關注，讓乳腺癌患者知道乳房切除術后可以通過再造的方式恢復女性完整的形體美，恢復自信與社會參與意識，提高術后生活質量[2]。

由于患者的病情及局部處理手段直接影響再造的時間和方式的選擇，所以在乳腺癌的治療過程中，整形外科、普通外科、腫瘤內科和腫瘤放射科醫(yī)師、病理醫(yī)師、護士及心理學醫(yī)師需要密切合作，完成再造女性乳房，使乳腺癌患者有更健康的身心去面對社會。

4 結論

目前在所調查的醫(yī)院中，對乳房再造持認同態(tài)度的患者比例較前有所升高，但也不足40%。患者對乳房再造的認同度與多方面因素有關，其中年齡、文化程度以及臨床醫(yī)師是否向患者介紹乳房再造等因素影響最大。為了開展乳腺癌術后乳房再造、提高再造率，首要任務就是提高對乳房再造的認知程度，臨床醫(yī)師一方面要加強自身對乳房再造知識的更新，建立新的觀念，另一方面要加強對乳房再造的普及宣傳，提高患者及家屬的相關知識水平。

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The Factors Influencing Post-Mastectomy Patients′Attitudes Towards Breast Reconstruction

MA Jianxun,LI Bi,LI Jianning, ZHANG Xin.
Department of Plastic Surgery, Peking University Third Hospital, Beijing 100191, China. Corresponding author:LI Bi.

Objective To explore the related factors influencing post-mastectomy patients′attitudes towards breast reconstruction.Methods In PKU Third Hospital,PKU First Hospital,PKU People′s Hospital,and Beijing Cancer Hospital, post-mastectomy inpatients suffered from breast cancer were investigated with self-developed questionnaire. Descriptive, univariate,and multivariate Logistic regression analyses were used. Results One hundred and eight cases were counted finally，39.8%(43/108)of the patients thought the breast reconstruction reasonable.There was significant discrepancies in the factors of age,occupation,education,household income,child status,and whether the surgeons informed mammaplasty to patients or not.In binary Logistic regression analysis(forward:LR),only age,education,and whether to be informed of the option of reconstruction were the related factors. Conclusion More and more patients consider reconstruction as a reasonable option.Surgeons should update the knowledge of breast reconstruction,popularize mammaplasty for breast cancer patients and improve their attitudes towards breast reconstruction.

Breast cancer； Breast reconstruction； Acceptance； Related factors

R622

A

1673－0364（2010）06－0334－005

2010年11月12日，

2010年11月24日)

10.3969/j.issn.1673-0364.2010.06.009

100191 北京市 北京大學第三醫(yī)院成形科。

李比。