喻姣

(湖南省婁底市中心醫(yī)院 湖南 婁底 417000)

急性心肌梗死(AMI)是心血管系統(tǒng)的常見(jiàn)危重癥之一。急性心肌梗死(AMI) 是指在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化,冠狀血流突然急劇減少或中斷,使心肌缺血性損傷或壞死。因AMI起發(fā)病急、進(jìn)展快、死亡率高,一旦診斷成立,盡早溶栓治療,可減少病死率。國(guó)外有資料表明,可將溶栓時(shí)問(wèn)窗延遲至發(fā)病后至少12h,同時(shí)能降低死亡率。2007年6月至2009年9月我院對(duì)50例AMI患者進(jìn)行了緊急院前溶栓,縮短了溶栓開(kāi)始時(shí)間,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組50例急性心肌梗死患者,男32例,女18例,年齡38～70歲。心肌梗死部位:下壁9例,廣泛前壁4例,前間壁8例,高側(cè)壁2例,后壁8例,下壁并側(cè)壁17例,右室2例,均符合世界心肌病協(xié)會(huì)和WHO關(guān)于急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn),并符合溶栓條件,無(wú)溶栓禁忌證。以上50例,非高齡患者40例(以下稱(chēng)為A組),高齡患者10例(以下稱(chēng)為B組),平均年齡57歲。

1.2 溶栓前的準(zhǔn)備

發(fā)病后應(yīng)爭(zhēng)分奪秒?yún)f(xié)助醫(yī)生對(duì)病情作出正確的評(píng)估,盡力縮短患者入院至開(kāi)始溶栓的時(shí)問(wèn)。讓患者立即人住監(jiān)護(hù)室。給予高流量吸氧,監(jiān)護(hù)患者的心律、心率、血壓等生命體征,連接心電圖機(jī)隨時(shí)描記心電圖,建立雙靜脈通路。抽血查心肌酶譜和同功酶、血常規(guī)血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原血型等。配合醫(yī)生向患者及家屬解釋溶栓治療的必要性、療效及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。

表1 后期觀察(并發(fā)癥及死亡率)(%)

1.3 方法

2組患者收入監(jiān)護(hù)室后給予常規(guī)吸氧、鎮(zhèn)痛、心電監(jiān)護(hù)等治療,開(kāi)始治療距發(fā)病時(shí)間均＜6h,分別為4.5～1.6h與(4.7±1.5)h。對(duì)50例患者治療除采用一般治療外,尿激酶150萬(wàn)U30min內(nèi)靜脈滴注入,然后靜脈滴注肝素7500U或皮下低分子肝素5000U,每日2次,共5d。在此期間,每6小時(shí)測(cè)定部分凝血活酶時(shí)間(APTT),保持APTT延長(zhǎng)至基礎(chǔ)值的2.0～2.8倍。一般治療包括:吸氧、建立靜脈通道、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、舌下含服和靜脈滴注硝酸甘油,阿司匹林、ACEI類(lèi)、β受體阻滯劑、調(diào)脂藥物等口服,如有心律失常、低血壓則抗心律失常、降壓治療。

2 結(jié)果

(1)一般情況及既往病史比較。2組性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);A組高血壓發(fā)病率為43.5%,B組為30.3%,2組有顯著性差異(P<0.05)。A組糖尿病、腦卒中發(fā)病率分別為 20.25%、13.95%;B組分別為14.5%、17.6%,2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

(2)臨床血管再通率及出血比較。A組臨床血管再通率、出血發(fā)生率分別為67.7%、10.5%,B組分別為56.5%、9.7%,2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

(3)并發(fā)癥及死亡率(表1)。

3 討論

AMI是心血管內(nèi)科最常見(jiàn)的急危癥,病死率高、并發(fā)癥多。極早完全開(kāi)通梗死相關(guān)動(dòng)脈,恢復(fù)有效的心肌再灌注,可明顯縮小心肌梗死面積,挽救心功能,改善臨床預(yù)后,溶栓治療是首選治療,在AMI發(fā)病3h內(nèi)行溶栓治療其梗死相關(guān)血管的再通率高,死亡率明顯降低,其臨床療效與直接PCI相當(dāng)。故對(duì)AMI患者急診治療措施多集中在盡早使梗死冠脈再通,梗死心肌再灌注。對(duì)于急性心肌梗死患者,盡早溶栓使其血栓性閉塞血管再通,冠狀動(dòng)脈血流的恢復(fù)減少了梗塞面積,改善心肌功能及提高存活率,靜脈溶栓時(shí)間越早再通率越高,遠(yuǎn)期預(yù)后越好,1h內(nèi)溶栓者再通率最高,死亡率可降低3%。同時(shí),由于靜脈溶栓費(fèi)用相對(duì)低廉,患者大多能接受,故靜脈內(nèi)溶栓是急性心肌梗死患者治療方面進(jìn)展最快的課題,尤其是近1年內(nèi)。本臨床研究證明,早期溶栓能有效降低死亡率,這與LATE研究結(jié)果基本一致,分析與早期溶栓改善心電穩(wěn)定性,減輕左室重構(gòu)及左室功能障礙,從而減少急性心肌梗死惡性心律失常,左心衰竭,室間隔破裂和心源性休克等并發(fā)癥的發(fā)生有關(guān)。本臨床研究存在問(wèn)題是,尚需進(jìn)一步研究溶栓藥物劑量與再通率的關(guān)系。

目前溶栓療法根據(jù)用藥途徑可分為冠狀動(dòng)脈內(nèi)溶栓及靜脈內(nèi)溶栓2種。冠狀動(dòng)脈內(nèi)溶栓是先用導(dǎo)管經(jīng)動(dòng)脈插入冠狀動(dòng)脈再注射尿激酶或鏈激酶,使冠狀動(dòng)脈內(nèi)的血栓溶解,其成功率為69%～90%,但是由于冠狀動(dòng)脈內(nèi)溶栓需要進(jìn)行動(dòng)脈插管,可能會(huì)延擱一定時(shí)間,因此近年來(lái)多采取靜脈內(nèi)溶栓。靜脈內(nèi)溶栓治療不需插管,而且可在一般醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行,甚至可在救護(hù)車(chē)中進(jìn)行,因此使用更為廣泛。

靜脈內(nèi)溶栓方法簡(jiǎn)單易行,易于在臨床推廣,特別是在沒(méi)有條件行介入治療的基層醫(yī)院,尿激酶靜脈溶栓是治療AMI重要、有效和經(jīng)濟(jì)的方法。溶栓治療AMI,充分準(zhǔn)備齊全溶栓,急救藥品和物品,急救儀器處于良好的應(yīng)急功能狀態(tài),是AMI患者盡早開(kāi)始溶栓治療的前提;熟練敏捷的現(xiàn)場(chǎng)急救技術(shù),細(xì)致的病情觀察、監(jiān)護(hù)是溶栓治療成功的保證。時(shí)間就是生命,時(shí)間更是心肌,在基層醫(yī)院積極開(kāi)展靜脈溶栓治療對(duì)于AMI救治仍具有重要意義。

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