尹璞

(湖南省邵陽市洞口縣人民醫(yī)院 湖南 邵陽 422300)

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)是一種常見的自身免疫性疾病,可累及多器官或多系統(tǒng),腎臟是系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus,SLE)常見的受累器官,腎臟病理檢查幾乎高達90%以上的SLE患者均有損害,通常稱之為狼瘡腎炎(1upus nephritis,LN)[1]。通常采用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑來治療狼瘡腎炎,而本院采取在激素治療的基礎上加用環(huán)磷酰胺(CTX)靜脈沖擊治療LN,取得了一定的療效,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2006年1月至2009年12月本院住院的SLE合并LN患者,所有患者均符合美國風濕病協(xié)會(ARA)修定的SLE診斷標準,其中,男22例,女28例,年齡22～49歲。將50例患者按照治療方法的不同分為2組:對照組25例,男6例,女19例;平均年齡(30.1±10.2)歲;狼瘡活動性分數(shù)(SIE-DAI)20.6±2.9;24h尿蛋白(6.7±5.3)g,對照組均有指征聯(lián)合應用環(huán)磷酰胺,但因患者顧忌CTX副作用而拒絕使用CTX者;治療組25例,男5例,女20例;平均年齡(29.3±13.6)歲;狼瘡活動性分數(shù)(SLEDAI)21.8±3.2;24h尿蛋白(6.9±7.5)g。2組年齡、性別、病程、SLEDAI、24h尿蛋白定量等指標具有可比性。

1.2 治療方法

對照組口服強的松(1mg／kg·d),8周后逐漸減至維持量10～15mg/d長期維持;治療組在對照組的基礎上加CTX,CTX 0.6g加人生理鹽水100mL靜滴,連用2d,間隔2～3周沖擊1次,累計量達150mg／kg后,改為3個月沖擊1次,整個療程為2年。

1.3 療效判斷標準

(1)完全緩解:臨床癥狀消失,實驗室檢查指標正常且病情穩(wěn)定;(2)顯著緩解:臨床癥狀消失,血尿、蛋白尿下降幅度超過50%,各項血清學指標正?；蚪咏?(3)部分緩解:臨床癥狀消失或緩解,血尿、蛋白尿下降幅度＜50%,血清學指標有所改善;(4)無效:治療3個月后以上各項指標均無改善或惡化[2]。在治療開始3個月內(nèi),每2周進行1次相關實驗室檢查及LN病情活動變化的觀察,以后每個月1次。

1.3 觀察指標

治療前及治療后3個月復查24h尿蛋白定量、血清肌酐(Scr)等,觀察對比分析2組患者的臨床治療療效。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.00軟件進行統(tǒng)計學處理。所得數(shù)據(jù)均以()表示,定量資料行t檢驗,各組間的計數(shù)資料比較用x-檢驗。P<0.05有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組療效比較

治療3個月后,與對照組相比,治療組完全緩解率明顯增高,總有效率增高(P<0.05),如表1所示。

表1 2組治療療效相比[例(%)]

2.2 2組患者治療后實驗室有關指標比較

與對照組相比,24h尿蛋白、血肌酐、尿紅細胞、血沉差異有顯著性意義(P<0.05),如表2所示。

表2 2組患者治療后實驗室有關指標比較()

表2 2組患者治療后實驗室有關指標比較()

注:與對照組相比,*P<0.05

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2.3 副作用

對照組:胃腸道反應3例,白細胞減少2例,血糖升高3例,精神癥狀1例;治療組:胃腸道反應2例,白細胞減少2例,脫發(fā)1例。

3 討論

狼瘡性腎炎(LN)主要是由于免疫復合物在。腎內(nèi)沉積,激活補體,釋放炎性介質(zhì)等引起腎臟損害。女性較多見。有人認為,雄性激素與雌性激素在LN的發(fā)病中起重要作用,雌性激素可降低自身耐受性,增強多克隆B細胞的活性,促使自身抗體的形成,抑制Ts(抑制性T細胞)細胞的活性。雄性激素能提高自身耐受性,降低機體對自身組織抗原的敏感性,使白細胞介素2的活性增強;這可能是LN在男性少見而女性多見的原因之一[3]。

目前對LN的治療,主要是通過激素抗炎和免疫抑制治療控制LN活動,以保護腎功能,預防復發(fā),提高患者的遠期存活率。免疫抑制治療的強度應根據(jù)臨床表現(xiàn)、血清學檢查結果及腎臟病變的組織學活性確定,支持治療包嚴格控制高血壓和高脂血癥[4]。但由于激素的嚴重副作用和對激素治療的抵抗,使其不能穩(wěn)定延緩終末期腎臟疾病的發(fā)生。而目前認為環(huán)磷酰胺(CTX)靜脈沖擊治療LN療效好,可逆轉腎功能且副作用少,環(huán)磷酰胺是一種烷化劑,屬于細胞周期非特異性藥物(CCNSA),作用強大而持久,不僅能殺傷增殖各期淋巴細胞,對靜止期細胞也有影響,環(huán)磷酰胺(CTX)主要通過抑制T、B細胞介導的免疫反應,減輕或消除由于抗原抗體復合物沉積所介導的腎組織內(nèi)補體激活及局部細胞因子釋放而產(chǎn)生的炎癥反應,使腎功能異常得到恢復。本組實驗結果顯示,環(huán)磷酰胺聯(lián)合激素治療后,能夠顯著降低24h尿蛋白,血肌酐等指標,改善腎功能,完全緩解率明顯高于但用激素組,且能有效地遏制病情活動,緩解臨床癥狀。且兩者聯(lián)合應用有協(xié)同作用,能維持正常的生理功能,防止腎組織纖維化,減少LN的復發(fā),從而阻止或延緩終末期腎衰竭的發(fā)生、發(fā)展[5]。

激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺顯著減少了狼瘡性腎炎患者終末期腎病(ESRD)的發(fā)生率并極大地改善了患者的存活率,但長期應用可帶來嚴重并發(fā)癥,因此,如何更合理的使用免疫抑制劑已成為廣大臨床醫(yī)生面臨的新挑戰(zhàn)。

[1]蔣明,DAVID Yu,林孝義,等.風濕病學[M].北京:華夏出版社,2004:547～551.

[2]葉任高,李小萍,李惠群,等.改進的環(huán)磷酰胺沖擊療法治療狼瘡性腎炎觀察[J].中華腎臟病雜志,1991,7(2):147～149.

[3]艾脈興,冷曉梅,馬麗,等.男女系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎49例臨床分析[J].中華風濕病學雜志,2007,3:166.

[4]張健皎.狼瘡性腎炎的診斷與治療研究進展[J].昆明醫(yī)學院學報,2008,29:203～204.

[5]Mok CC,Ying KY,Tang S,et a1.Predictors and outcome of renal flares after successful cyclophosphamide treatment for difuse proliferative lupus glomerulonephritis[J].Arthritis Rheum,2004,50(8):2559～2568.