史玲艾 安淑華 馮愛芳 丁 翠

近幾年來我國兒童哮喘患病呈上升趨勢,哮喘的早期診斷及恰當(dāng)治療是當(dāng)前迫切需要解決的問題,是否采用正確規(guī)范化治療直接關(guān)系到哮喘患兒的生活質(zhì)量。WHO目前在全球范圍內(nèi)推薦聯(lián)合吸入治療哮喘,但嬰幼兒應(yīng)用吸入療法因多種原因造成患兒依從性差,從而使部分嬰幼兒哮喘反復(fù)發(fā)作甚至遷延致成人哮喘,故患兒依從性問題仍是哮喘防治的重點(diǎn)[1]。為探討護(hù)理干預(yù)嬰幼兒哮喘聯(lián)合吸入療法的依從性對患兒肺功能的影響,我們于 2007年 6月 ～2009年 10月對300例嬰幼兒哮喘患兒進(jìn)行研究,現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組發(fā)作期哮喘患兒 300例,男 130例,女 170例。其中9個月 ～1歲 120例,1～3歲 180例。全部患兒均符合 2004年中華醫(yī)學(xué)會兒科分會呼吸組所制定的《兒童支氣管哮喘診治常規(guī)》診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。將其隨機(jī)分為干預(yù)組和對照組各 150例,兩組患兒發(fā)病年齡、性別、病情、臨床分型、病程等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,具有可比性。

1.2 方法

對照組進(jìn)行綜合治療和藥物吸入,干預(yù)組除綜合治療和藥物吸入外,進(jìn)行針對性的護(hù)理干預(yù)。兩組患兒均進(jìn)行發(fā)作期和緩解期肺功能測定,測定潮氣呼吸功能,嬰幼兒用 10%水合氯醛(30～50mg/kg,最大劑量不超過 100mg/kg)鎮(zhèn)靜催眠后用面罩緊扣患兒口鼻,頭略后仰。通過流速傳感器(專為小嬰兒設(shè)計,德國Jeager Paediatric肺功能儀)進(jìn)行檢查,最后由電腦計算測出值。選取 5次最佳(呼吸曲線最平穩(wěn))檢測結(jié)果,干預(yù)組患兒護(hù)理干預(yù)措施如下。

1.2.1 一般護(hù)理措施 護(hù)理人員應(yīng)為患兒與家長創(chuàng)造良好的治療環(huán)境,規(guī)范有序的醫(yī)療環(huán)境能給患兒及家長帶來安全感,使患兒及家長在接受治療和護(hù)理服務(wù)過程中保持良好的心理狀態(tài)。

1.2.2 認(rèn)知干預(yù) 向家長解釋有關(guān)哮喘的相關(guān)知識,藥物吸入的重要性,告知家長治療支氣管哮喘的最佳方法是吸入療法。局部吸入藥物可直接作用于發(fā)生炎癥痙攣的病變氣道,直接發(fā)揮其抗炎、解痙、平喘的作用。從解剖生理角度來分析,呼吸系統(tǒng)具有開放性、吸收性、表面作用受體及血流豐富、最適合吸入療法的生理特點(diǎn)。霧化吸入治療時藥物以氣霧形式經(jīng)氣道直接到達(dá)病變部位,作用直接,效果迅速,避免了全身用藥;但部分家長對吸入糖皮質(zhì)激素有顧慮,甚至望藥生畏,致使許多患兒用其他藥物(抗菌藥物、解痙藥)治療,或致許多患兒吸吸停停不規(guī)范治療,故強(qiáng)調(diào)吸入激素具有見效快、安全、操作簡便、無痛苦等優(yōu)點(diǎn),消除家長顧慮,并列舉成功治愈的病例,使他們樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

1.2.3 行為干預(yù) 患兒住院期間,干預(yù)組藥物吸入治療前由責(zé)任護(hù)士講解哮喘疾病知識和藥物吸入治療控制哮喘發(fā)作的重要性,然后由護(hù)士、患兒、家長共同參與一對一的傳授藥物吸入技巧和操作要領(lǐng),對于不明白之處及時給予耐心解答或共同討論,演示操作技術(shù),每次吸入 15min,檢查患兒藥物吸入情況,直至家長對藥物吸入技術(shù)熟練掌握為止。同時向家長發(fā)放有關(guān)哮喘的健康教育資料,反復(fù)強(qiáng)化教育。

1.2.4 體位選擇 進(jìn)行霧化吸入時最好選擇坐位,此體位有利于吸入藥液沉積到終末細(xì)支氣管及肺泡,而仰臥位潮氣量減少,不利于吸入治療。

1.2.5 霧化吸入期間護(hù)理 進(jìn)行吸入治療前,應(yīng)教會家長怎樣配合治療,以達(dá)到最佳的治療效果。面罩應(yīng)緊貼患兒的面頰,特別是上緣,防止霧化藥液噴向患兒的眼部,以避免對眼結(jié)膜的損傷。霧化器與地面垂直,防止藥液外漏,以確保吸入有效劑量。對于缺氧的患兒可在吸入過程中給予氧氣吸入,或提高氧濃度,可有效地防止低氧血癥的發(fā)生。吸入前后注意聽診肺部啰音,并進(jìn)行比較,觀察患兒有何不適,避免出現(xiàn)氣促、煩躁等情況,及時通知醫(yī)師分析情況對癥處理。

1.2.6 吸入時間的選擇 吸入治療具有連續(xù)性,急性期每 3～4 h吸入 1次。夜間治療尤為困難,患兒入睡后家長認(rèn)為沒必要吵醒患兒,有時往往拒絕治療,對此應(yīng)向家長做好解釋工作,如霧化間隔時間過長,痰液粘稠不易咳出。對于極不配合的患兒采用睡眠后霧化治療。常規(guī)治療一般每天 2次,選擇在飯前進(jìn)行,避免治療時患兒哭吵而引起惡心、嘔吐。

1.2.7 吸入后護(hù)理 霧化吸入完畢用溫水毛巾擦凈患兒面頰部,以防止霧化液(普米克令舒為腎上腺皮質(zhì)激素類藥物)對皮膚的損傷。

1.3 觀察指標(biāo)

發(fā)作期和緩解期哮喘患兒的肺功能檢查包括以下幾項內(nèi)容:潮氣量(VT)、呼吸頻率(RR)、吸呼比(Ti/Te)、達(dá)峰時間比(TPTEF/TE)、達(dá)峰容積比 (VPEF/VE)、流速 -容量環(huán)(TFV環(huán))。判斷標(biāo)準(zhǔn):潮氣量(VT)是平靜呼吸狀態(tài)下每次吸入或呼出的氣量。嬰幼兒潮氣量一般為 6～10m l/kg。呼吸頻率(RR)正常為 25～40次∕ min,在限制性病變患兒潮氣量降低,患兒會通過呼吸頻率的增加來達(dá)到一定的每分通氣量,保證機(jī)體的氧供。吸呼比(Ti/Te)正常為1:1.0～1:1.5。周圍氣道阻塞患兒呼氣時間延長,吸呼比可下降。達(dá)峰時間比(TPTEF/TE)指到達(dá)呼氣峰流速的時間(TPTEF)與整個呼氣時間(TE)之比。達(dá)峰容積比(VPEF/VE)是到達(dá)呼氣峰流速的容積與呼氣容積之比。是反映氣道阻塞的主要指標(biāo)。正常人接近 50%。健康嬰幼兒流速 -容量環(huán)(TFV環(huán))的形態(tài)為近似橢圓形,氣道阻力影響氣流速度,使流速 -容量環(huán)呼氣的下降支形態(tài)發(fā)生變化。阻塞性患兒最大氣流速度降低、呼氣時間延長,圖形呈矮胖形。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析,計量資料的比較采用 t檢驗,檢驗水準(zhǔn) α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患兒發(fā)作期的 VT、RR、TPTEF/TE、VPEF/VE的比較(表 1)

表1 兩組患兒發(fā)作期的 VT、RR、TPTEF/TE、VPEF/VE的比較 (±s)

表1 兩組患兒發(fā)作期的 VT、RR、TPTEF/TE、VPEF/VE的比較 (±s)

組別 例數(shù) VT(m l) RR(次/min) TPTEF/TE(%) VPEF/VE(%)對照組 150 73.25±24.42 37.84±7.31 15.13±6.33 22.97±9.19干預(yù)組 150 74.31±25.36 38.81±8.28 15.10±6.95 22.91±6.36 t值 -0.37 -1.08 0.04 0.07 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 兩組患兒緩解期的 VT、RR、TPTEF/TE、VPEF/VE比較(表 2)

表2 兩組患兒緩解期 VT、RR、TPTEF/TE、VPEF/VE比較±s)

表2 兩組患兒緩解期 VT、RR、TPTEF/TE、VPEF/VE比較±s)

組別 例數(shù) VT(m l) RR(次/min) TPTEF/TE(%) VPEF/VE(%)對照組 150 77.16±32.72 34.80±4.72 15.26±6.83 21.82±6.06干預(yù)組 150 132.83±40.66 30.12±4.34 20.40±8.15 26.48±6.85 t值 -13.06 8.94 -5.92 -6.24 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

3 討 論

兒童哮喘的早期診斷和治療主要是針對嬰兒(1歲以內(nèi))及幼兒(1～3歲),嬰幼兒哮喘發(fā)病率降低可明顯降低兒童哮喘的總發(fā)病率,故提高嬰幼兒應(yīng)用聯(lián)合吸入療法依從性并改善患兒的肺功能,對降低發(fā)病率有實際的臨床意義。哮喘患兒由于支氣管收縮、黏膜滲出及水腫或平滑肌痙攣,引起氣道阻塞,新近的一項大樣本回顧性研究發(fā)現(xiàn),有呼吸道阻塞的哮喘患兒在隨后幾年里出現(xiàn)哮喘發(fā)作的幾率是肺功能大致正?；純旱?2倍,由此可見,肺功能下降提示哮喘預(yù)后不良[3]。嬰幼兒哮喘急性或反復(fù)發(fā)作可導(dǎo)致不可逆的肺功能損害,國外開展肺功能檢查較早,已有上百年的歷史。目前,肺功能檢查已成為診斷和評估呼吸系統(tǒng)疾病的重要手段,尤其對哮喘患兒。肺功能可以客觀地反映哮喘病情的嚴(yán)重程度[4]。近年來發(fā)展起來的潮氣呼吸測定方法簡便,不需配合,是嬰幼兒肺功能測定的好方法[5]。經(jīng)過多年的實踐和臨床研究證明,吸入療法是哮喘急性發(fā)作期和長期治療的首選的用藥途經(jīng)。但是目前在中國普及率 ＜5%,基層醫(yī)院尚未普及,患者使用錯誤率達(dá) 70%～80%[6]。大部分患者依從性低,使吸入療法的效果受到一定影響。我們通過護(hù)理干預(yù),提高了哮喘患兒對藥物吸入治療的依從性,改善了哮喘患兒的肺功能,提高患兒的生活質(zhì)量,對哮喘的防治具有重要的意義。

[1] 沙 莉,劉傳合,趙 京,等.兒童哮喘防治推廣狀況調(diào)查[J].中國實用兒科雜志,2006,21(4):296-299.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸組?中華醫(yī)學(xué)會《中華兒科雜志》編輯委員會.兒童支氣管哮喘防治常規(guī)[J].中華兒科雜志,2004,42(2):100-101.

[3] Fuhlbrigge AL,Kitch BT,Paltiel AD,et al.FEV(1)is associated with risk of astlma attacks in a pedirtric population[J].JAllergy Clin Immunol,2001,107:61-67.

[4] 殷凱升.支氣管哮喘的現(xiàn)代診斷與治療[J].國外分冊.呼吸系統(tǒng)分冊,2004,24(1):54-56.

[5] Lodrup Carlsen KC.Tidal breathing at all ages[J].Monaldi Arch Chest Dis,2000,55(5):427-434.

[6] 付秀麗.司徒超.護(hù)理干預(yù)哮喘患兒霧化吸入認(rèn)知對肺功能的影響[J].實用醫(yī)技雜志,2008,15(25):3318.