趙祥華

(通許縣中心醫(yī)院，河南通許475400)

近年來(lái)，隨著人口的老齡化及廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑的廣泛使用及各種導(dǎo)管侵入性操作，真菌感染尤其是深部真菌感染日益增多。了解院內(nèi)真菌感染情況，對(duì)指導(dǎo)臨床診治及預(yù)防真菌感染性疾病，控制醫(yī)院感染有重要意義。筆者就通許縣中心醫(yī)院干部病房真菌感染情況、危險(xiǎn)因素分析如下。

1 臨床資料與方法

1.1 病例選擇2005年1月至2008年6月在該院干部病房住院感染患者732例，年齡75～93歲，平均82歲;繼發(fā)真菌感染患者45例，其中呼吸道26例，慢性阻塞性肺病21例，泌尿道13例，氣化電切術(shù)后5例，消化道6例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)以衛(wèi)生部2001年頒發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》為依據(jù)。根據(jù)臨床表現(xiàn)及送檢標(biāo)本培養(yǎng)出真菌而診斷為感染病例。肺病真菌感染標(biāo)準(zhǔn):①在原發(fā)病的診療過(guò)程中，出現(xiàn)呼吸道癥狀、體征、發(fā)熱、白細(xì)胞增多;②Ⅹ線胸片出現(xiàn)不能解釋的片狀或者團(tuán)狀陰影;③影像提示有肺部病變，應(yīng)用抗生素過(guò)程中出現(xiàn)病情加重或惡化，一般細(xì)菌不能解釋;④連續(xù)3次痰培養(yǎng)為同一種真菌;⑤血、尿、糞培養(yǎng)為相同真菌［1－2］。真菌性尿路感染的診斷標(biāo)準(zhǔn):①清潔中段尿培養(yǎng)真菌陽(yáng)性;②患者有尿路刺激癥狀、發(fā)熱、菌血癥等;③有膿尿［3］。

2 結(jié)果

2.1 感染部位分布真菌感染部位分布構(gòu)成比，下呼吸道占57.8%，泌尿道占28.9%，消化道占13.3%。見(jiàn)表1。

2.2 真菌感染相關(guān)因素見(jiàn)表2。

表1 醫(yī)院感染中真菌感染部位分布情況

表2 45例深部真菌感染相關(guān)因素分析

3 討論

老年患者是一個(gè)特殊群體，院內(nèi)感染發(fā)生率較高，其原因有營(yíng)養(yǎng)狀況差，多器官、多系統(tǒng)存在不同程度的功能障礙，反復(fù)發(fā)作、反復(fù)住院等。住院期間長(zhǎng)時(shí)間使用抗生素、激素及有創(chuàng)傷性檢查和治療手段，增加了患者的感染機(jī)會(huì)。

真菌感染極易繼發(fā)于老年人，可能與老年人胸腺萎縮、胸腺素分泌減少，調(diào)節(jié)T淋巴細(xì)胞分化、成熟及功能表達(dá)能力有關(guān)。老年人T細(xì)胞數(shù)量減少，僅為成年人的70%，對(duì)白色念珠菌等抗原的反應(yīng)性明顯降低。呼吸道、泌尿道、胃腸道等分泌型免疫球蛋白G減少，導(dǎo)致局部免疫力下降。在人類(lèi)老化過(guò)程中，由于各臟器生理功能衰退，機(jī)體代謝減慢及適應(yīng)機(jī)制改變，逐步失去對(duì)外部環(huán)境的應(yīng)激能力，難以維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，所以老年人易患感染性疾病，其中機(jī)會(huì)性真菌感染占一定的比例。

近20年來(lái)，肺部真菌感染的發(fā)病率明顯增加，且多為內(nèi)源性真菌感染，與機(jī)體抵抗力降低及菌群失調(diào)有關(guān)［5］。慢性阻塞性肺病患者由于反復(fù)下呼吸道感染，下呼吸道局部黏膜和結(jié)構(gòu)破壞，呼吸道清除功能降低，局部免疫和防御功能降低，分泌物積聚，氣道阻塞，導(dǎo)致真菌易于生長(zhǎng)。同時(shí)慢性阻塞性肺病患者長(zhǎng)期間斷使用廣譜抗生素，造成體內(nèi)菌群失調(diào)，為緩解呼吸道困難，減少小氣道水腫、痙攣而應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療等因素，均為肺部真菌感染創(chuàng)造了條件。多因素分析也證實(shí)，營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥，也是慢性阻塞性肺病真菌感染的危險(xiǎn)因素［6］。

由于真菌感染日漸增多，為控制真菌感染的發(fā)生，筆者體會(huì)到應(yīng)注意以下幾個(gè)方面:①由于老年人常罹患多種慢性病或感染，常為混合感染，需要全面考慮，治療上應(yīng)選擇敏感性抗生素，盡量縮短抗生素應(yīng)用時(shí)間;②老年人腎功能隨著年齡增加而逐漸減退，經(jīng)腎排泄的藥物易在體內(nèi)積蓄而產(chǎn)生不良反應(yīng)，常規(guī)劑量易在體內(nèi)蓄積產(chǎn)生毒性，而劑量不足難以達(dá)到治療效果，因而要慎重選擇抗菌藥和抗真菌藥物;③慎重使用醫(yī)療器械，嚴(yán)格無(wú)菌操作，改善某些醫(yī)護(hù)行為，動(dòng)作輕柔，避免不必要的損傷;④對(duì)存在高危因素者，使用廣譜抗生素種類(lèi)、時(shí)間、免疫制劑、激素應(yīng)特別注意;⑤臨床微生物室要做好真菌的分離和藥敏實(shí)驗(yàn)，指導(dǎo)臨床合理選擇抗真菌藥物;⑥臨床醫(yī)生在治療感染性疾病時(shí)，要根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇和調(diào)整抗菌藥物，以期達(dá)到合理使用抗生素;⑦本組感染的真菌以白色念珠菌居多，處理真菌感染的關(guān)鍵在于預(yù)防，應(yīng)嚴(yán)格掌握抗生素的適應(yīng)癥，盡量減少或者不用糖皮質(zhì)激素、H2受體阻滯劑和制酸劑。醫(yī)院內(nèi)感染的病原菌與患者自身咽部乃至胃腸道的定值菌有高度的同源性。為避免胃腸道和咽部真菌移植及易位，可給予預(yù)防性抗真菌治療，做好口腔護(hù)理，給予5%的NaHCO3漱口，指導(dǎo)患者正確有效的排痰，咳痰無(wú)力時(shí)協(xié)助排痰;⑧抗真菌與抗細(xì)菌感染的配合問(wèn)題。真菌感染往往與細(xì)菌感染并存，大多真菌是在抗細(xì)菌感染的背景上發(fā)生的。對(duì)輕度真菌感染，當(dāng)停止使用抗生素、激素及免疫抑制劑后，真菌感染一般能得到控制，但當(dāng)與未得到有效控制的細(xì)菌感染并存時(shí)，不能完全停用抗生素，應(yīng)與抗真菌藥物同時(shí)使用，可適當(dāng)減少抗生素種類(lèi)。用量減少或選窄譜敏感抗生素，細(xì)菌感染控制后逐漸停藥?？傊?，兩者合并存在時(shí)，用藥會(huì)遇到矛盾?？拐婢幬飳?duì)人體副作用大，不利于細(xì)菌感染治療，而抗生素又會(huì)加重真菌感染，故應(yīng)統(tǒng)籌兼顧，慎重用藥。

［1］湯兵祥.肺部真菌感染的診斷［J］.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2003，23(6):331－333.

［2］陳亞紅，姚婉貞，王建麗.重癥監(jiān)護(hù)病房肺部真菌感染的診斷與治療［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2004，27(3):197－200.

［3］楊念生，武慶慶，陳冬梅，等.復(fù)雜性尿路感染致病菌的耐藥性新趨勢(shì)［J］.中華腎臟病雜志，2002，18(3):194－198.

［4］陳世平.真菌感染學(xué)［M］.沈陽(yáng):遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，2000.

［5］Richardson MD.Opportunistic and pathogenic fungi［J］.J Antimicrob Chemother，1991，28(Suppl A):1.

［6］唐小葵，羅永艾.慢性阻塞性肺疾病患者院內(nèi)肺部真菌感染危險(xiǎn)因素分析［J］.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2005，25(6):516－517.