邢莉

(天津市咸水沽醫(yī)院，天津300350)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是臨床上常見的呼吸系統疾病，中晚期患者常常因氣道阻力增加，內源性呼氣末正壓(PEEPi)的存在，合并不同程度的呼吸衰竭(通常為Ⅱ型呼吸衰竭)，常規(guī)治療不理想，而進行機械通氣是搶救Ⅱ型呼吸衰竭的有效手段［1］。Ⅱ型呼吸衰竭表現為低氧血癥、高碳酸血癥，對機體各器官產生一系列不利影響，危重時如不及時搶救，可發(fā)生多臟器功能衰竭，危及患者生命，所以提高本病的搶救成功率是降低病死率的主要環(huán)節(jié)。入選條件:①意識障礙進行性加重;②動脈血氣pH＜7.25，PO2＜60 mmHg和(或)PCO2＞50mmHg;③中度至重度呼吸困難。自2004年10月～2009年10月，天津市咸水沽醫(yī)院引進并應用機械通氣治療38例Ⅱ型呼吸衰竭病人獲得成功;選擇同期38例Ⅱ型呼吸衰竭病人應用藥物綜合治療作為對照組，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料治療組:根據中華醫(yī)學會2007年頒布的《慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的機械通氣指南》［2］，隨機選擇2004年10月～2009年10月住院的符合診斷標準的COPD急性加重期且合并Ⅱ型呼吸衰竭的患者38例，其中男17例，女21例，年齡43～82歲，平均年齡65歲，有慢性支氣管炎病史6～30余年，喘息加重、呼吸肌疲勞，痰多不易咳出伴有不同程度的意識障礙10 min～15 h，經藥物積極治療，血氣分析示進行性呼吸性酸中毒、持續(xù)性低氧血癥Ⅱ型呼吸衰竭而應用呼吸機治療。

對照組:本組病人35例，男18例，女17例，年齡38～76歲，平均56歲，有慢性支氣管炎病史8～26 a，喘息加重伴有不同程度的意識障礙30 min～5 h。

1.2 治療方法

1.2.1 監(jiān)護措施患者入院后持續(xù)監(jiān)測呼吸頻率(RR)、心率(HR)、心電圖(ECG)、血壓(BP)和外周血氧飽和度(SaO2)，并根據血氣結果調整呼吸機的參數。

1.2.2 一般治療兩組病人均予低流量吸氧，糾正水電、酸堿紊亂，合并細菌感染者應用抗生素治療，予茶堿類藥物平喘治療、予氨溴索化痰治療，應用氫化可的松抗炎平喘治療，應用可拉明、洛貝林興奮呼吸中樞治療。

1.2.3 治療組呼吸機上機指征①患者出現意識模糊，呼吸增快，呼吸次數＞25次·min－1達10 min～10 h;②血氣分析pH＜7.20～7.25，吸氧時PO2＜60 mmHg，PCO2＞50 mmHg。

1.2.4 機械通氣應用纖維支氣管鏡經口氣管插管接呼吸機輔助呼吸治療。人機對抗10例，起始應用咪唑安定鎮(zhèn)靜，采用控制/輔助模式(A/C)，停用咪唑安定后改為同步間歇指令通氣(SIMV)聯合壓力支持模式(PSV);28例自主呼吸與呼吸機協調較好者起始應用SIMV+PSV，采用小潮氣量VT6～8 ml·kg－1，f 10～16次·min－1，PI＜25 cmH2O，PEEP 5～10 cmH2O，PSV 10～20 cmH2O，同時應用正性肌力藥物如支鏈氨基酸(3AA)、茶堿類如氨茶堿、強心藥如地高辛增強呼吸肌肌力。

1.2.5 脫機應用呼吸機治療后患者神志逐漸轉為清晰，呼吸困難消失，自主呼吸平穩(wěn)，生命體征穩(wěn)定，呼吸機頻率降至6～8次·min－1，PSV＜8 cmH2O，血氣分析改善則盡早脫機。

1.2.6 拔管經鼻導管低流量吸氧情況下，動脈血pH＞7.3，PO2＞60 mmHg，肺感染基本控制，患者有一定自主呼吸能力，可拔除氣管插管。

2 結果

2.1 治療組治療組全部病人存活。上機后25 h～7 d撤機拔管占35例，7 d以上，行氣管切開接呼吸機輔助通氣占3例。治療組上呼吸機時間平均78.6 h(24～480 h)。對照組治療有效臨床好轉出院25例，需改行氣管插管機械通氣治療6例，因經濟原因或家屬拒絕有創(chuàng)通氣治療而死亡4例。

2.2 血氣指標治療組上機后24 h pH、PCO2、PO2均明顯改善，與上機前比較P＜0.01。對照組患者治療后24 h pH、PCO2、PO2與治療前比較差異無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 2組治療前后血氣分析結果

3 討論

Ⅱ型呼吸衰竭病人應用常規(guī)藥物治療起效慢或效果不理想，對呼吸肌疲勞改善作用不大，使用呼吸興奮劑不但效果不佳，而且加速呼吸肌疲勞，加重呼吸衰竭，不利于康復，甚至需要氣管插管機械通氣或臨床出現多臟器功能衰竭死亡。

Ⅱ型呼吸衰竭的少數危重病人需行機械通氣治療，其適應癥為經藥物積極綜合治療仍有進行性加重的意識障礙，呼吸肌極度疲勞，呼吸不規(guī)則，監(jiān)測血氣分析有進行性呼吸性酸中毒、持續(xù)性低氧血癥;最新的研究結果主張評估病情發(fā)展趨勢，估計病情加重難以很快逆轉，只有機械通氣才能幫助渡過最危重階段的，應早做準備，擇期插管，不要等到昏迷，呼吸不規(guī)則，甚至痰液窒息時才緊急插管。有計劃的擇期插管比搶救性的緊急插管并發(fā)癥少，搶救成功率高［3］。

大多數患者在經過3～5 d有創(chuàng)性機械通氣及藥物治療后，心肺功能能夠得到顯著改善，感染可基本控制，呼吸道痰液明顯減少［4］。應用呼吸機治療病人臨床癥狀緩解快，實驗室指標改善迅速，應用呼吸機能有效改善慢性阻塞性肺疾患患者的氧合能力，減少呼吸功耗，較快糾正低氧血癥及二氧化碳潴留。

常見Ⅱ型呼吸衰竭原因為呼吸肌疲勞、感染及氣道引流問題，針對上述原因，筆者采用發(fā)揮自主呼吸的通氣模式，應用呼吸機通氣緩解呼吸肌疲勞，使患者咳嗽、咳痰增強，能夠自行排痰;部分病人呼吸較弱，不能觸發(fā)呼吸機送氣，導致人機對抗，應用咪唑安定改善人機對抗;及時吸痰，做到有痰即吸，通過呼吸道濕化(32℃～35℃)稀釋氣道分泌物易于引流;分泌物較多且黏稠者可行支氣管肺泡灌洗，早期及時應用纖維支氣管鏡直視下行支氣管肺泡灌洗治療，可徹底清除氣道分泌物，此方法創(chuàng)傷小、重復性及可控性強［5］;依據痰培養(yǎng)藥敏結果選用敏感抗生素治療。

呼吸機模式選擇:SIMV有最小通氣量保證，允許自主呼吸同步性增加，呼吸作功更明顯，不足之處是當呼吸節(jié)律和流量不協調時可能導致肺過度充氣和氣道壓力過高;PSV壓力支持同步性較好，呼吸功減少，呼氣流量足夠且可變，避免了吸氣壓力過高，但無最小通氣量保證，聯合使用可發(fā)揮二者的優(yōu)點，減少不足;同步加用PEEP來對抗內源性PEEPi效果更佳。

人工通氣參數的設定:潮氣量越大，通氣頻率越快，肺充氣越嚴重而致氣壓傷、低血壓、低心輸出量等并發(fā)癥，因此，控制性低通氣、低潮氣量、慢呼吸頻率可降低肺過度充氣，治療組病人在應用呼吸機治療后癥狀體征開始改善時間均值為2 h，上呼吸機24 h后，血氣指標接近或達到正常范圍，較藥物保守治療顯著改善。

［1］陸再英，鐘南山.內科學［M］.第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008.

［2］中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會.慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的機械通氣指南(2007)［J］.中國危重病急救醫(yī)學，2007，19(9):513－518.

［3］俞森洋.老年呼吸衰竭診治和機械通氣中的一些問題.中華醫(yī)學會第四屆全國老年呼吸病學術會議暨中國老年醫(yī)學委員會第一屆全國呼吸和危重病學術會議論文集［C］.2009，06(05):123.

［4］周斌.106例慢性阻塞性肺病的治療體會［J］.中國醫(yī)藥導報，2007，4(20):29.

［5］吳群，楊紅衛(wèi).機械通氣下經纖支鏡灌洗治療嚴重肺部感染［J］.臨床肺科雜志，2007，12(12):370.