任麗萍 劉淑艷 來(lái)靜 史明軍 王翠英 賀彩果

人胰島素因其比動(dòng)物胰島素有效、安全、方便，長(zhǎng)期以來(lái)被廣泛應(yīng)用于糖尿病患者的治療，但因常規(guī)人胰島素起效時(shí)間滯后，一般需飯前半小時(shí)注射，劑量偏小時(shí)餐后血糖控制不理想，加大劑量后容易導(dǎo)致餐前或夜間低血糖。胰島素類似物諾和銳30，是一種具有雙相釋放的混合胰島素，起效快，可較好地模擬了胰島素的生理分泌。本試驗(yàn)通過(guò)觀察胰島素泵(CSII)強(qiáng)化治療后的2型糖尿病(T2DM)患者改用諾和銳30或諾和靈治療的效果，比較諾和銳30和諾和靈的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇應(yīng)用口服降糖藥血糖控制不佳的T2DM患者86例，男39例，女47例;年齡45～60歲;病程5～15年，無(wú)嚴(yán)重的心腦血管病變，無(wú)嚴(yán)重肝腎功能損害，無(wú)急性心腦血管病變及感染等應(yīng)激性疾病。經(jīng)CSII強(qiáng)化治療達(dá)標(biāo)空腹血糖(FBG)＜7 mmol/L，2 h血糖(2 h BG)＜10 mmol/L后，隨機(jī)分為A組:諾和銳30組46例，男21例，女25例;B組:人胰島素組40例，男18例，女22例。測(cè)量所有入組對(duì)象的體重。

1.2 治療方法 A組為諾和銳30早、晚餐前或早、中、晚餐前即刻皮下注射，B組為諾和靈R餐前30 min+諾和靈N夜間(22∶00～0∶00)皮下注射或選用諾和靈30R或50R早晚餐前30 min皮下注射，所有患者均接受糖尿病教育、飲食和運(yùn)動(dòng)相對(duì)固定，均未加用口服降糖藥物。開(kāi)始3 d在醫(yī)院內(nèi)每天測(cè)空腹、3餐前后及睡前血糖，A組首先給予諾和銳30早、晚餐前即刻皮下注射，中餐后血糖控制不佳者調(diào)整為早、晚餐前加中餐前小劑量3次皮下注射，B組根據(jù)血糖情況選用諾和靈50R或30R，效果不佳者該用諾和靈R餐前30 min+諾和靈N夜間(22∶00～0∶00)皮下注射(所有胰島素開(kāi)始應(yīng)用劑量依據(jù)強(qiáng)化時(shí)用量給予)。血糖基本平穩(wěn)后，改為每周測(cè)1次7點(diǎn)個(gè)時(shí)(3餐前后、睡前)血糖，調(diào)整用量使血糖接近FBG＜7.0 mmol/L，2 h BG ＜11.0 mmol/L。

1.3 觀察指標(biāo) 12周后比較2組糖化血紅蛋白、7個(gè)時(shí)點(diǎn)(3餐前后、睡前)，計(jì)算胰島素用量，低血糖事件發(fā)生率:輕度低血糖事件定義為出現(xiàn)以下特征之一:(1)伴有低血糖癥狀，血糖＜3.1 mmol/L，且患者能夠自行處理:(2)無(wú)低血糖癥狀，但血糖＜3.1 mmol/L。重度低血糖事件定義:出現(xiàn)與低血糖伴發(fā)的嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，患者不能自行處理，并需具備如下特點(diǎn)之一:(1)血糖＜3.1 mmol/L;(2)在攝取碳水化合物，靜脈注射葡萄糖后癥狀緩解?；颊叩囊缽男院蜐M意率:通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查來(lái)實(shí)現(xiàn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以ˉx±s表示，組間比較采用 t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 B組因有2例女患者不能耐受每天4次皮下注射胰島素，同時(shí)加用口服降糖藥降糖，退出試驗(yàn)，最終有84例患者完成試驗(yàn)，A組46例，男21例，女25例;B組:人胰島素組38例，男18例，女20例。

2.2 A組早餐后2 h血糖，晚餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白、胰島素用量、低血糖事件發(fā)生率間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表 1、2。

表1 2組間血糖水平比較mmol/L，ˉx±s

表2 2組糖化血紅蛋白和胰島素用量及低血糖事件比較

3 討論

對(duì)于口服降糖藥物失效或持續(xù)高血糖的T2DM患者，經(jīng)過(guò)短期胰島素泵強(qiáng)化治療后，可以迅速改善糖代謝、使血糖控制在良好水平，使胰島B細(xì)胞功能得到改善。但對(duì)于部分T2DM患者經(jīng)CSII強(qiáng)化達(dá)標(biāo)后，在一定時(shí)間內(nèi)仍需應(yīng)用胰島素治療，臨床上常使用人胰島素每日多次皮下注射，但患者依從性差，生活質(zhì)量下降。諾和銳30是一種雙時(shí)相的胰島素類似物，含有30%可溶性門(mén)冬胰島素和70%精蛋白結(jié)合的結(jié)晶門(mén)冬胰島素。諾和銳是一種快速作用的重組人胰島素類似物，由于將人胰島素B鏈上的第28位脯氨酸改為門(mén)冬氨酸，使其六聚體或二聚體迅速解離成單體發(fā)揮作用，可以較好地模擬和替代餐時(shí)胰島素的分泌，這對(duì)餐后血糖的控制更有利［1］。精蛋白結(jié)合的結(jié)晶門(mén)冬胰島素釋放緩慢，作用時(shí)間較長(zhǎng)，可以替代基礎(chǔ)胰島素?？焖僖葝u素類似物和基礎(chǔ)胰島素所合成的曲線更接近生理?xiàng)l件下胰島素的分泌模式，從而使24 h的血糖控制平衡。臨床試驗(yàn)證實(shí)，餐后高血糖是T2DM患者增加病死率及心肌梗死率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［2，3］。這樣餐后胰島素峰值與餐后血糖峰值的同步性大大改善，可有效降低餐后血糖的漂移。餐前即刻注射諾和銳30能更好地控制血糖，可減少低血糖的發(fā)生［4］。同時(shí)提高了患者的依從性和治療滿意度。

本研究中A組控制餐后血糖較B組理想，表明諾和銳30較諾和靈控制血糖更為迅速、理想、穩(wěn)定，且治療組低血糖事件總發(fā)生率明顯低于B組。即諾和銳30既能保持原有預(yù)混制劑使用方面的優(yōu)點(diǎn)，又能更好地控制2型糖尿病患者的血糖，減少低血糖以及并發(fā)癥的發(fā)生率。治療組的餐后血糖控制明顯更好，并且這種優(yōu)勢(shì)并不以低血糖事件的增加為代價(jià)。患者對(duì)諾和銳30的治療有更好的依從性。通過(guò)2～3次/d餐時(shí)注射，同時(shí)獲得基礎(chǔ)和餐時(shí)量的胰島素供給，這使患者的生活方式更加富于彈性，極大提高了患者治療的依從性。本研究中，所有患者均能堅(jiān)持完成為期12周的治療，所有患者對(duì)特充筆的評(píng)價(jià)是簡(jiǎn)單易學(xué)，使用方便?？傊?，諾和銳30具有使用方便，患者易于接受，療效確切，低血糖反應(yīng)少等特點(diǎn)，值得在T2DM患者中推廣。

1 Ottesen JL，Nilsson P，Jami J，et al.The potential immunogenicity of human insulin and insulin analogus evaluated in a transgenic mouse model.Diabete Ologia，1994，37:1178-l185.

2 Shaw JE，Hodge AM，Decourten M，et al.Isolated post challenge hyperglycemia confirmed as a risk factor for mottalky.Diabetologia，1999，42:1050-1054.

3 Barrett-Connor E，F(xiàn)errara A.Isolated post challenge hyperglycemia and the risk of fatal cardiovascular disease in older women and m en:the Pancho Bernardo study.Diabetes Care，1988，21:1236-1239.

4 Christiansen JS，Vaz JA，Metelko Z，et al.Twice daily biphasic insulin aspart improves post prandial glycanic control tore effectively than twice daily NPH insulin with low risk of hypoglycaemia in patients with type2 diabetes.Diabetes Obes METAB，2003，5:446-454.