楊樂藝 王希平 吳秀萍 張炳先

乳腺癌是危害女性健康的主要惡性腫瘤之一，發(fā)病高峰年齡為40～60歲，但隨著我國乳腺癌的發(fā)病率不斷上升，其發(fā)病高峰呈年輕化趨勢，年齡低于35歲的青年乳腺癌在臨床已日益多見，為降低誤診率，提高其生存率，有必要對患者臨床特點進行分析、總結。本文將我院35歲以下的乳腺癌進行總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2000至2003我院共收治原發(fā)性乳腺癌患者476例，其中35歲以下57例，占11.97%。7例患者無隨訪，未歸入分析，余50例，年齡24～35歲，全部病例經(jīng)手術治療，術后病理證實。隨訪時間5～114個月，平均63個月。

1.2 方法 回顧性分析患者臨床表現(xiàn)，診斷過程，治療方法，病理類型，免疫組化指標，淋巴結轉移及預后等情況。

1.3 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床表現(xiàn) 50例中，以乳房腫塊為首發(fā)癥狀48例，占96.00%，其中15例伴有乳房脹痛，2例患者以乳頭溢血為首發(fā)癥狀，占 4.00%。病灶左側 22例(44.00%)，右側 28例(56.00%)，病灶位于外上象限32例(64.00%)，內(nèi)側象限15例(30.00%)乳頭下中央?yún)^(qū)3例(6.00%)。腫塊直徑 ＜2 cm者11例，2～5 cm者30例，＞5 cm者9例。

2.2 診斷 首診被誤診為乳腺囊性增生癥或乳腺纖維腺瘤35例，誤診率為70.00%，產(chǎn)生癥狀到確診時間為2 d～45個月，平均7個月。其中誤診者為7.5個月，診斷正確者為6.2個月。行乳房B型超聲(B超)檢查者40例，首先考慮惡性腫瘤者28例，陽性率70.00%。行乳腺檢查者25例，鉬靶首先考慮惡性腫瘤者為18例，陽性率72.00%，術前行穿刺活檢25例，陽性20例，陽性率80.00%，術前考慮良性腫塊而行腫塊切除活檢的24例。

2.3 治療 行改良根治術46例，行保乳根治手術2例，Ⅳ期患者行單純?nèi)榉壳谐g2例。術前確診患者中19例行新輔助化療，方案為CAF或CEF，2～3次，并于化療后2周內(nèi)手術，48例術后行CA(E)F或TE方案化療6個療程，術后行輔助放療10例，術后化療后行內(nèi)分泌治療8例。

2.4 分期與預后的關系 按UICC(1997)的 TNM分期，Ⅰ期4例，ⅡA期6例，ⅡB期10例，ⅢA期15例，ⅢB期13例，Ⅳ期2例，其中Ⅲ～Ⅳ期30例(60.00%)。50例隨訪5年，死亡11例，其中死于肺轉移5例，骨轉移4例，腦轉移2例。5年總生存率78.00%(39/50)，Ⅲ～Ⅳ期5 年生存率為70.00%(21/30)。

2.5 淋巴結情況與預后關系 淋巴結轉移陽性35例(70.00%)，陰性15例(30.00%)，其中1～3個陽性15 例，4～6個陽性4例，＞7個陽性16例。淋巴結陽性患者5年生存率77.14%，明顯低于淋巴結陰性者的 100.00%(P ＜0.05)。見表1。

表1 淋巴結轉移與5年生存率 例

2.6 病理類型與預后的關系 按國內(nèi)乳腺癌分類，浸潤性癌共46例(92.00%)，其中浸潤性非特殊類型癌42例，浸潤性特殊類型癌4例，非浸潤性癌3例(6.00%)，其他少見癌1例(2.00%)，浸潤性癌5年生存率72.1%，低于非浸潤性癌的100.00%，差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)。免疫組化檢測:50例中雌激素(ER)陽性18例(36.00%)，孕激素(PR)陽性19例(38.00%)，HER-2 陽性(++以上)35 例(70.00%)。

3 討論

本組發(fā)病占同期患者的11.97%，較國內(nèi)張京泰等［1］報告的4.46%高，符合目前乳腺癌發(fā)病率上升及年輕化的趨勢。在諸多乳腺癌臨床預后因素中，多數(shù)研究認為，年輕人乳腺癌預后不良［2］，本組5 年生存率為78.00% ，高于國內(nèi)楊碎勝等［3］報道的67.00%，但與上世紀90年代以來得益于輔助治療進展而上升到高于80.00%的乳腺癌生存率相比，仍偏低，預后差的原因主要有以下幾個方面:(1)臨床病期較晚，本組資料中，Ⅲ～Ⅳ期患者比例占60.00%。(2)淋巴結轉移陽性率高，數(shù)目多。本組淋巴結轉移陽性率為70.00%，轉移中位數(shù)為4個。淋巴結陽性患者較陰性者生存率顯著下降，國內(nèi)外多家報道淋巴結轉移數(shù)目≥4個時生存率明顯下降。淋巴結轉移與否和轉移的數(shù)目是公認的乳腺癌最重要的預后指標之一。(3)激素受體陽性率低，本組 ER、PR陽性率分別為36.00%、38.00%，低于報道的50.00% ～60.00%［4］。一般來說，激素受體陽性的腫瘤分化好，多呈雙倍體，增生分數(shù)較低，發(fā)生內(nèi)臟轉移的概率較低，對內(nèi)分泌治療敏感，預后較好［4］。(4)對淋巴結陽性的乳腺癌腋窩清掃范圍不夠及綜合治療不妥當、不規(guī)范所致。由于普遍認識到乳腺癌是具有較多發(fā)生血行轉移生物特性的全身性疾病，使乳腺癌的治療原則發(fā)生了巨大變革，包括第Ⅰ、Ⅱ級的部分腋窩淋巴結清掃是目前的主流方式，但對淋巴結陽性患者可能存在著治療不足的問題。據(jù)歐陽濤等［5］報道，在腋窩淋巴結陽性患者中，胸肌間及第Ⅲ級淋巴結的陽性率分別為18.4%和20.7%，胸肌間和(或)第Ⅲ級淋巴結的陽性率為28.74%，其中2例為惟一受累部位。顯然，對淋巴結陽性患者實施部分腋窩淋巴結清掃，手術后會有相當一部分患者在胸肌間和第Ⅲ級殘留有陽性淋巴結。因此對保乳或轉移淋巴結≥4枚的年輕患者，不僅要采取足夠量、療程足，療效好的化療方案，還要配合術后放療及徹底淋巴結清掃。因為全身性治療可能有助于病灶的局部控制，但無法替代局部治療，以術前化療為例，腋窩陽性的淋巴結的病理完全緩解率為23.00%［6，7］，在接受全身性治療的前提下，局部治療可以有效降低高復發(fā)風險病例的局部復發(fā)率［8］。因此，一般對保乳者均主張術后放療，尤其是年輕的保乳治療患者，因其腫瘤中廣泛導管內(nèi)癌成分(EIC)的比例較高，Imamura等［9］對234例保乳手術標本進行連續(xù)切片，發(fā)現(xiàn)39歲以下患者EIC明顯廣泛，且原位癌部分的細胞增生活躍程度高。(5)浸潤性癌的比例較高，本組為92.00%，但本組浸潤性與非浸潤性癌3年生存率差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，可能與樣本數(shù)少及隨訪時間短有關。(6)青年乳腺癌往往具有組織學分級高，脈管受侵者多，HER-2陽性率高(本組高達70%)，S期細胞比例高，與抑癌基因P53、BRCA1或BRCA2突變關系密切等特點［10］。(7)HER-2陽性的乳腺癌患者未能使用赫賽汀或拉帕替尼等進行靶向治療有關。研究顯示，HER-2陽性乳腺癌術后輔助治療中使用赫賽汀能降低患者的復發(fā)風險和死亡風險，明顯改善預后，但本組病例中HER-2陽性乳腺癌患者均未使用赫賽汀或拉帕替尼等進行靶向治療，這是HER-2陽性患者預后差的原因之一。

誤診率高是青年期乳腺癌的特點，本組為80.00%，發(fā)病至確診常需要較長的時間，分析原因為:(1)青年女性的生理特點決定了乳房腺體豐富、致密，觸之結節(jié)感和團塊感，易將乳房腫塊誤認為是正常的腺體組織;(2)乳腺增生癥、纖維腺瘤等均好發(fā)于青年女性，容易將乳腺癌誤認為良性腫瘤;(3)臨床輔助檢查缺乏特異性。乳腺鉬靶檢查和超聲檢查雖能發(fā)現(xiàn)密度增高影，但常易受青年女性乳腺腺體密度高及纖維腺瘤等良性疾病的干擾造成影像診斷上的困難;(4)部分檢查方法不易被患者所接受。典型乳腺癌在乳腺鉬靶攝影片上有其特異性的表現(xiàn)，有較高的診斷價值，部分青年女性因擔心射線的不良反應而不愿接受檢查，特別是懷孕期及哺乳期的女性，組織學檢查是確診乳腺癌的唯一依據(jù)，部分青年女性因擔心穿刺或手術帶來的痛苦及美觀的改變而不愿接受;(5)由于受傳統(tǒng)觀念影響，害羞不愿就診而延誤了診斷;(6)臨床癥狀不典型，無特異性，本組中96.00%表現(xiàn)為乳房腫塊，患者重視程度不夠。基于以上特點，開展青年乳腺癌的預防，提高早期診斷率具有重要的現(xiàn)實意義［11］，(1)思想上要高度重視，當無明顯誘因出現(xiàn)乳房無痛性腫塊或原有良性病變突然發(fā)生變化，如腫塊短時間內(nèi)增大明顯時應高度警惕，及時就醫(yī);(2)臨床醫(yī)師不應主觀地傾向良性疾病的診斷，特別是對多發(fā)病灶的檢查要全面;(3)要積極開展健康教育，教會青年女性正確的乳房自檢方法(乳房檢查的最佳時間是月經(jīng)來潮后的7～9 d)，防患于未然，這是非常有益也是非常重要的。

因此，廣泛宣傳女性的自我保健意識，提倡女性自查與臨床專科醫(yī)生復查相結合的預防方法，提高警惕性，有條件的地方采用乳腺鉬靶檢查及癌基因(如HER-2)的檢查來篩查，對已確診為乳腺癌的患者應在綜合治療的原則上采取個體化方案，有選擇的開展保乳或保腋手術，使得患者的生活質(zhì)量提高，同時亦滿足其精神上及生理上的需要。

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