汪幫琦 張治華 胡衛(wèi)列 呂軍 王元利 邱曉拂

良性前列腺增生癥(BPH)是泌尿外科較常見的中老年男性疾病，膀胱結(jié)石是BPH常見并發(fā)癥之一。我們自2007年1月至2009年1月采用經(jīng)尿道前列腺等離子雙極電切術(shù)(PKRP)聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)治療BPH并膀胱結(jié)石24例，取得滿意療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 24例中，年齡54～80歲，平均年齡64歲。術(shù)前各項檢查、檢驗確診為BPH并膀胱結(jié)石。24例患者術(shù)前前列腺體積為26～81 ml，平均52.25 ml;結(jié)石最大徑10～48 mm，平均34 mm。

1.2 主要材料及器械 等離子體雙極電切設(shè)備購自英國Gyrus公司，德國WOLF公司F8/9.8輸尿管鏡，美國科醫(yī)人公司的60 W Power Suite鈥激光設(shè)備。膀胱灌洗液為0.9%氯化鈉溶液，灌注壓力為60～80 cm H2O(1 cm H2O=0.98 kPa)。

1.3 治療方法 患者取截石位，硬膜外麻醉。經(jīng)尿道放置26F電切鏡，適當充盈膀胱后觀察前列腺、膀胱及結(jié)石情況。首先經(jīng)電切鏡鏡鞘置入WOLF F8/9.8輸尿管鏡，經(jīng)輸尿管鏡操作孔置入鈥激光纖維365μm光纖，對準結(jié)石，啟動鈥激光，設(shè)置功率為 0.5～1.0 W，5～10 Hz，將膀胱結(jié)石擊碎成直徑＜0.3 cm的顆粒，用Ellik沖洗器沖吸出殘余結(jié)石。前列腺切除采用Gyrus公司等離子體雙極電切系統(tǒng)，電切功率為160 W，電凝功率為80 W，先于5點、7點處切除標志溝，近端始于膀胱頸部，遠端至精阜附近，深達包膜，依次切割右葉、左葉和頸部12點位置塌陷腺體，修整前列腺尖部和修平創(chuàng)面及膀胱頸。最后再用Ellik沖洗器將前列腺組織沖出，術(shù)畢留置20～22F三腔氣囊導尿管，0.9%氯化鈉溶液持續(xù)沖洗膀胱。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素5～7 d。

1.4 觀察指標 分別記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后持續(xù)膀胱沖洗時間、留置尿管時間、住院時間及近期并發(fā)癥的發(fā)生率，術(shù)后3個月復查國際前列腺癥狀評分(IPSS)、生活質(zhì)量評分(QOL)、最大尿流率(Qmax)、殘余尿(RUV)及膀胱超聲檢查。

1.5 統(tǒng)計學分析應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，計量資料以ˉx±s表示，采用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

本組24例均手術(shù)順利，一次性完成PKRP及膀胱結(jié)石碎石術(shù)，結(jié)石一次排凈，手術(shù)時間平均78 min，其中碎石時間為10～25 min，電切時間為53～71 min。術(shù)中平均出血量為64 ml，無經(jīng)尿道切除前列腺綜合征(TURS)、前列腺包膜穿孔等并發(fā)癥。術(shù)后持續(xù)沖洗時間為8～36 h，平均18 h，術(shù)后4～5 d拔出導尿管，術(shù)后平均住院5 d。術(shù)后3個月QmaxIPSS評分QOL評分和RUV較術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。24例術(shù)后均無真性尿失禁、尿道狹窄等并發(fā)癥，復查膀胱超聲檢查未見結(jié)石。見表1。

表1 治療前后相關(guān)指標比較n=24，ˉx±s

3 討論

BPH是引起中老年男性排尿障礙性疾病之一，主要表現(xiàn)為組織學上的前列腺間質(zhì)和腺體成分的增生、解剖學上的前列腺增大(benign prostatic enlargment，BPE)、下尿路癥狀(lower urinary tract syptoms，LUTS)為主的臨床癥狀及尿動力學上的膀胱出口梗阻(bladder outlet obstruction，BOO)。約10%的BPH患者可并發(fā)膀胱結(jié)石。BPH引起下尿路梗阻導致尿中晶體、細胞、微結(jié)石滯留于膀胱以及膀胱繼發(fā)感染是結(jié)石形成的主要原因之一［1］。

BPH并發(fā)膀胱結(jié)石是外科手術(shù)治療的適應(yīng)證。傳統(tǒng)術(shù)式為經(jīng)恥骨上膀胱切開取石加前列腺切除術(shù)，該術(shù)式具有創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、術(shù)后患者恢復慢、尤其對高危高齡患者限制較多等缺點。經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)(transurethral resection of prostate，TURP)已成為治療BPH的“金標準”。但TURP出血較多、易發(fā)生包膜穿孔、TURS等并發(fā)癥，且對手術(shù)時間的限制及存在治療大于80 g前列腺的難度。近年來發(fā)展的鈥激光和綠激光前列腺切除技術(shù)是目前前列腺腔內(nèi)治療的最新技術(shù)，但鈥激光和綠激光具有學習時間長［2］、設(shè)備價格昂貴、患者手術(shù)費用高昂等缺點［3］，不利于基層推廣。

2000年英國Gyrus公司生產(chǎn)的等離子體雙極電切系統(tǒng)應(yīng)用于臨床，其切割時表面溫度40～70℃，切割精確度高，熱穿透較淺，創(chuàng)面凝固曾厚度為0.5～1.0 cm，術(shù)后創(chuàng)面凝固壞死脫落程度?。?］;電切系統(tǒng)采用雙極回路，無需負極板，能有效地防止閉孔神經(jīng)反射的發(fā)生，減少對前列腺包膜及包膜外勃起神經(jīng)的損傷，有利于保護患者術(shù)后勃起功能。另外，PKRP同時兼具有TURP和前列腺汽化電切(transurethral vaporesection of prostate，TUVP)雙重效能，具有良好切割和止血效果，術(shù)中出血少，術(shù)中術(shù)后均無需輸血;采用0.9%氯化鈉溶液作為沖洗液，降低了機體電解質(zhì)代謝紊亂的發(fā)生率，有效地防止TURS的發(fā)生;且不存在治療時間限制，同樣適用于大體積前列腺，并對機體干擾小，拓展了腔內(nèi)治療前列腺增生癥的手術(shù)適應(yīng)證。同時，電切系統(tǒng)具有獨特的包膜保護設(shè)計，使增生組織切除效率較高，而包膜組織切除效率較低，提高了手術(shù)的安全性，避免發(fā)生包膜穿孔［5，6］。我們采用等離子體雙極電切系統(tǒng)治療BPH的患者，術(shù)中出血少、無TURS、前列腺包膜穿孔等并發(fā)癥，術(shù)中術(shù)后無需輸血治療。術(shù)后隨訪3個月，無1例患者出現(xiàn)真性尿失禁、尿道狹窄等并發(fā)癥。我們的體會是:(1)切割標志溝時深達包膜，兩標志溝在精阜處匯合，再切開匯合點至包膜，利用增生前列腺與包膜疏松組織間隙，將增生腺體沿包膜翻卷推移至膀胱頸，遇包膜面血管預先電凝止血，使推移至膀胱頸部組織游離帶蒂，阻斷了腺體組織血運而成為“孤島”，切割時不出血，便于安全地快速切割。這樣做可進一步減少術(shù)中出血，縮短手術(shù)時間，又使創(chuàng)面平整，減少術(shù)后沖洗時間，縮短住院時間;(2)當發(fā)現(xiàn)采用常規(guī)切割增生腺體的力度而出現(xiàn)不切割或切割效率低時，高度警惕是否已切至包膜或切割組織為纖維增生腺體或疤痕組織，仔細辨認清楚后再行切割，若為疤痕組織或纖維增生腺體組織，可加大雙極環(huán)與靶組織的接觸來提高切割效率，亦可調(diào)大切割功率。我們認為這樣做可避免切破包膜，又提高了切割纖維增生型腺體的效率;(3)術(shù)中輕柔操作及在保證沖洗液清亮的前提下盡量減輕尿道口紗布加壓的力量和縮短壓迫的時間，對減少尿道狹窄的發(fā)生有一定好處。在患者出院時交代其發(fā)生排尿困難時及時就診行尿道口檢查或尿道擴張，效果較滿意。

膀胱結(jié)石經(jīng)尿道手術(shù)有大力碎石鉗機械碎石、液電碎石、超聲碎石、氣壓彈道碎石和激光碎石［7］。碎石鉗機械碎石對＞2.5 cm而硬的結(jié)石不適用，并且大力碎石鉗機械碎石時，存在操作視野狹小，容易導致膀胱穿孔，尿道膀胱黏膜損傷出血，術(shù)后易發(fā)生尿道狹窄等并發(fā)癥。液電碎石術(shù)，放置于水中的碎石電極瞬間放高壓電流，所形成強大的水沖力能直接把結(jié)石擊碎。但在擊石過程中所產(chǎn)生的勢能也容易導致膀胱穿孔、尿道黏膜、膀胱黏膜損傷出血而影響手術(shù)視野。超聲碎石雖然具備碎石和清除結(jié)石的能力，但對硬度較大的結(jié)實效率較低。氣壓彈道碎石雖然能碎較硬結(jié)石，但對較小結(jié)石碎石效果差，不能將結(jié)石擊碎成均勻的更小顆粒，結(jié)石碎塊大小不一，以致于不能完全清除。

泌尿系統(tǒng)結(jié)石的激光碎石治療雖然應(yīng)用較晚，但至今其優(yōu)越性已廣為接受，與其他幾種碎石方法相比，鈥激光碎石術(shù)的安全性和有效性均明顯提高。鈥激光碎石機理是鈥激光吸收的遞質(zhì)為水，結(jié)石中的水和結(jié)石表面的水吸收了鈥激光的能量而汽化、膨脹、產(chǎn)生二次壓力，使結(jié)石粉碎。另外，鈥激光碎石不受結(jié)石成分影響，碎石后顆粒較其他碎石方法細小，并且鈥激光光纖纖細軟可適當彎曲，適用于任何有操作腔的內(nèi)窺鏡［8］。因此，鈥激光對于膀胱結(jié)石，不論膀胱結(jié)石大小、成分及位置，均能獲得滿意的碎石效果。我們手術(shù)的膀胱結(jié)石患者均一次性碎石成功，碎石后顆粒碎小，術(shù)后全部排凈。而且鈥激光以脈沖式發(fā)射，組織穿透深度不足0.5 cm，確保手術(shù)的安全性，大大減少了術(shù)中膀胱黏膜損傷或穿孔的發(fā)生［9］。我們認為在鈥激光碎石過程中，膀胱內(nèi)灌注液不宜過多，以防止膀胱壁因充盈過度變薄而引起穿孔;對較大的結(jié)石，碎石應(yīng)沿結(jié)石表面逐步將結(jié)石碎成小碎塊，避免過早將結(jié)石碎成較大結(jié)石塊，減少因多次碎石損傷膀胱;準確控制光導纖維，避免光纖直接接觸膀胱黏膜，導致膀胱出血、穿孔，并因此延長手術(shù)時間。

對于手術(shù)適應(yīng)證的把握，是手術(shù)成功的關(guān)鍵，本組24例中，無合并膀胱憩室。對于合并膀胱底部、三角區(qū)巨大憩室的患者，我們建議在患者一般情況穩(wěn)定情況下，行開放手術(shù)一并處理前列腺增生、膀胱結(jié)石和憩室。PKRP手術(shù)禁忌證包括嚴重的全身性疾病如心腦血管疾患、呼吸系統(tǒng)疾患、嚴重的肝腎功能異常、全身出血性疾病、嚴重的糖尿病、精神障礙不能配合治療者等以及局部病變?nèi)缂毙悦谀蛏诚蹈腥?、嚴重尿道狹窄、合并較大多發(fā)或浸潤性生長的膀胱癌、髖關(guān)節(jié)強直等［10－12］。盡管PKRP術(shù)中采用0.9%氯化鈉溶液作沖洗液，降低了TURS的發(fā)生率，擴大了手術(shù)適應(yīng)證，但對于合并有嚴重心、肺、腦血管病變的高危患者，膀胱結(jié)石較大、較多并大體積前列腺患者，術(shù)前要認真評估患者手術(shù)耐受能力和把握適應(yīng)證，避免發(fā)生嚴重的并發(fā)癥或危及患者生命。

PKRP聯(lián)合鈥激光，實現(xiàn)了一期腔內(nèi)治療BPH并膀胱結(jié)石患者，具有效果好、損傷小、術(shù)中并發(fā)癥少、術(shù)后恢復快、安全可靠、療效肯定，是BPH并膀胱結(jié)石患者的理想治療方法，值得推廣。

1 吳階平主編.吳階平泌尿外科學.第1版.濟南:山東科學技術(shù)出版社，2004.1143-1144.

2 Shah HM，Mahajan AP，Sodha HS，et al.Prospective evaluation of the learming curve for holmium laser enucleation of the prostate.Urol，2007，177:1468-1474.

3 申長發(fā)，劉輝，金訊波，等.經(jīng)尿道選擇性綠激光前列腺汽化術(shù)治療巨大前列腺增生癥.山東大學學報，2008，46:1207-1208.

4 Eaton AC，F(xiàn)rancis RN.The provision of transurethral prostatectomy on a day-case basis using bipolar plasma kinetic technology.BJU Int，2002，89:534-537.

5 Martis G，Cardi A，Massimo D，et al.Transurethral resection of prostate:technical progress and clinical experience using the bipolar Gyrus plasmakinetic tissue management system.Surg Endosc，2008，22:2078-2083.

6 朱凌峰，吳衛(wèi)真，林文洪.經(jīng)尿道前列腺等離子雙極電切術(shù)與經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)治療良性前列腺增生癥療效比較.實用醫(yī)學雜志，2007，14:2178-2179.

7 Shah HN，Hegde SS，Shah JN，et al.Simultaneous transurethral cystolithotripsy with holmium laser enucleation of the prostate:a prospective feasibility study and review of literature.BJU Int，2007，99:595-600.

8 高智勇，樊皓明，楊科.氣壓彈道碎石術(shù)和鈥激光碎石術(shù)治療膀胱結(jié)石的比較.中國內(nèi)鏡雜志，2005，11:753-754.

9 孫穎浩，楊波.鈥激光在泌尿外科中的應(yīng)用.中華泌尿外科雜志，2005，28:82-84.

10 鄭濤，石洪波，張雪軍，等.經(jīng)尿道等離子雙極電切術(shù)治療良性前列腺增生332例報告.中國微創(chuàng)外科雜志，2008，8:895-897.

11 趙啟群，孟旭輝，薛珺.經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)治療高危良性前列腺增生80例臨床分析.河北醫(yī)藥，2009，31:3048-3049.

12 楊曉松，湯鵬，莊海軍，等.雙極等離子電切治療大體積前列腺增生癥療效觀察.河北醫(yī)藥，2010，32:305-306.