張禎浪

(黔西南州中醫(yī)院麻醉科,貴州 黔西南 562400)

鎖骨骨折手術(shù)常用臂叢麻醉或頸叢麻醉,但臨床上常見阻滯不全,麻醉效果不滿意。因此,本研究對鎖骨骨折病人采用臂叢和頸叢聯(lián)合阻滯的方法,觀察其麻醉效果,為臨床提供可靠的鎖骨骨折手術(shù)麻醉方法。

1 臨床資料

1.1 一般資料 鎖骨骨折手術(shù)病人 60例,ASAⅠ -Ⅱ級,年齡 20-62歲,體重 50-70 kg。隨機(jī)分為三組:頸叢麻醉組(C組)、臂叢麻醉組(B組)、頸叢 +臂叢麻醉組(CB組),每組 20例。

1.2 麻醉方法 術(shù)前 30 min肌肉注射魯米那0.1 g、阿托品 0.5 mg。病人連接多功能監(jiān)護(hù)儀,監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心率(HR)和血氧飽和度(Sp O2)。頸叢阻滯:以患側(cè)胸鎖乳突肌后緣中點處為穿刺點,達(dá)C4橫突回抽無血或腦脊液后注入 1%利多卡因 +0.25%布比卡因(含 1∶20萬 U腎上腺素)4-6 ml,淺叢注藥 4-7 ml。臂叢阻滯:取患側(cè)肌間溝(前斜角肌和中斜角肌間隙,平甲狀軟骨水平)做穿刺,出現(xiàn)異感回抽無腦脊液或血液后注入 1.0%利多卡因+0.25%布比卡因(含 1∶20萬 U腎上腺素)約 20-25 ml。聯(lián)合阻滯:即患側(cè)頸深、淺叢 +臂叢聯(lián)合阻滯,臂叢穿刺出現(xiàn)異感回抽無腦脊液或血液后注入1%利多卡因 +0.25%布比卡因(含 1∶20萬 U腎上腺素)20 ml,頸叢注藥同前。

1.3 麻醉效果判斷 5-20 min反復(fù)針刺測試麻醉平面,麻醉要求范圍包鎖骨近端、遠(yuǎn)端及切口。麻醉效果分級為—Ⅰ級:針刺麻醉要求范圍無痛,術(shù)中無不適反應(yīng),或有輕微不適,但無疼痛表現(xiàn),術(shù)中生命體征平穩(wěn);Ⅱ級:針刺麻醉要求范圍局部輕微疼痛或術(shù)中輕微疼痛,但可以忍受,生命體征有輕微改變,輔以鎮(zhèn)痛藥能完成手術(shù);Ⅲ級:針刺麻醉要求范圍局部疼痛明顯或術(shù)中疼痛較甚,生命征有明顯改變,須加大鎮(zhèn)痛藥用量才能完成手術(shù);Ⅳ級:須改換麻醉方式。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用 SPSS 16.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析,所得計量資料以均數(shù) ±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示,術(shù)前與術(shù)中觀察數(shù)據(jù)用配對 t檢驗,組間數(shù)據(jù)用單因素方差分析,麻醉效果用秩和檢驗進(jìn)行處理,P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

術(shù)前三組年齡、體重、性別、HR、平均動脈壓(MAP)、SpO2相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。組內(nèi)比較:術(shù)中與術(shù)前相比,MAP和 HR明顯升高(P＜0.05);組間比較,術(shù)中 B組、C組 HR、MAP較 CB組升高顯著(P＜0.05)。見表 1。麻醉比較:從術(shù)中發(fā)生疼痛情況看,行單純頸叢阻滯,疼痛多發(fā)生在鎖骨遠(yuǎn)端;單純臂叢阻滯時疼痛則多見于近端;聯(lián)合阻滯時,疼痛發(fā)生較少。聯(lián)合阻滯的效果明顯優(yōu)于單純頸叢或臂叢阻滯(P＜0.01)。見表 2。

表1 三組病人術(shù)中循環(huán)變化比較(n=60,x±s)

表2 三組病人的麻醉效果比較(例)

3 討 論

對鎖骨骨折的病例,施行單一臂叢阻滯或頸叢阻滯,其效果不盡如意,可能與神經(jīng)分布相關(guān)。鎖骨區(qū)域的皮膚主要由頸淺叢分支鎖骨上神經(jīng)支配(C3、C4),肩部皮膚由臂叢分支腋神經(jīng)皮支臂外側(cè)上皮神經(jīng)支配(C5、C6),鎖骨附著的肌肉主要有三角肌、鎖骨下肌、胸大肌、斜方肌、胸鎖乳突肌,前三者分別由臂叢神經(jīng)的分支腋神經(jīng)(C5、C6)、鎖骨下神經(jīng)(C5、C6)、胸前內(nèi)外側(cè)神經(jīng)(C5-T1)支配,后兩者由副神經(jīng)支配,其中斜方肌有 C3、C4前支參與,胸鎖乳突肌有 C2-C4前支參與,鎖骨主要由胸前神經(jīng)(C5-T1)及鎖骨上神經(jīng)(C3、C4)支配。鎖骨附著的韌帶常位于肩鎖關(guān)節(jié)和胸鎖關(guān)節(jié)周圍,主要有胸鎖前后韌帶、鎖間韌帶、肋鎖韌帶、肩鎖韌帶、喙鎖韌帶,支配它們的神經(jīng)有腋神經(jīng) (C5、C6)、肩岬上神經(jīng) (C5、C6)、胸前內(nèi)外側(cè)神經(jīng)(C5-T1)、鎖骨下神經(jīng)(C5、C6)、鎖骨上神經(jīng) (C3、C4)[1-4]。

從以上神經(jīng)分布特點不難發(fā)現(xiàn),鎖骨骨折手術(shù)如需獲得滿意的麻醉效果,阻滯范圍要求 C3-T1。從理論上肌間溝入路臂叢阻滯可上至 C3下至 C7神經(jīng)根,甚至到 T1、T2神經(jīng)根。

作頸叢麻醉時,由于藥液直接注射于 C4橫突處,C4相鄰的神經(jīng)袢被阻滯,故頸叢支配的區(qū)域和相鄰區(qū)域麻醉效果較為理想,但由于受給藥量的限制,其擴(kuò)散范圍有限,以致 C5、C6以下的神經(jīng)根不能被阻滯或阻滯不全,因而其近肩段區(qū)域就可能麻醉不完善或無麻醉作用。做臂叢阻滯時,針尖往內(nèi)下方向進(jìn)入,注藥時由于針尖方向和注藥壓力,藥液向下擴(kuò)散,以致 C5、C6以下的神經(jīng)被阻滯,而 C3、C4未被阻滯,從而出現(xiàn)鎖骨遠(yuǎn)端有麻醉效果而近端效果差的現(xiàn)象。在臂叢 +頸叢聯(lián)合阻滯臨床 20例病例中,1例效果欠佳,切皮和剝離骨膜有輕微疼痛,可能系穿刺技術(shù)原因或藥液在神經(jīng)鞘內(nèi)擴(kuò)散不良所致。

術(shù)中出現(xiàn)血壓(BP)升高、HR較術(shù)前增快,且 C組、B組明顯高于 CB組,其中有疼痛因素,亦有病人心理因素,另外,亦可能系頸動脈竇及迷走神經(jīng)被阻滯以致交感神經(jīng)中樞興奮性增加所致,有人統(tǒng)計其發(fā)生率為 37.2%-50%和 27.5%[5]。有學(xué)者報道[6]頸叢阻滯不能完全拮抗患者對手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng),使體內(nèi)腎上腺髓質(zhì)和交感神經(jīng)末稍釋放兒茶酚胺增加,血漿內(nèi)皮素(ET)分泌增加,降鈣素基因相關(guān)肽(CGRP)合成、分泌減少,動態(tài)平衡失調(diào),導(dǎo)致血管舒縮功能失調(diào),縮血管反應(yīng)增強(qiáng)。

綜上所述,臂叢 +頸叢聯(lián)合阻滯的效果完善,在臨床上是一種經(jīng)濟(jì)、簡便、實用的麻醉方法。

[1] 劉俊杰,趙 俊.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1997∶595-606.

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[6] 劉 風(fēng),許 勇,王泓波,等.頸叢神經(jīng)阻滯后患者血漿內(nèi)皮素、降鈣素基因相關(guān)肽濃度的變化[J].中華麻醉學(xué)雜志,2003,23(3)∶218-219.