王桂寧,張家雄,陳茵茵

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬佛山市中醫(yī)院放射科,廣東 佛山 528000;2.臺(tái)山市人民醫(yī)院 CT室,廣東 臺(tái)山 529200)

足部骨的良性腫瘤或腫瘤樣病變相對(duì)于全身其他部位少見(jiàn),而其中以發(fā)生于距骨和跟骨這兩個(gè)部位多見(jiàn)。本文對(duì)我院 2004年 5月至 2009年 6月期間 11例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的發(fā)生于距骨或跟骨的良性腫瘤或腫瘤樣病變的影像資料進(jìn)行回顧性分析,并結(jié)合近幾年相關(guān)的文獻(xiàn)報(bào)道,總結(jié)其各自不同的影像學(xué)表現(xiàn)特征。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組 11例均為男性,年齡 12-43歲,平均 25歲。病程 2周至 2年;除 3例因扭傷踝關(guān)節(jié)就診偶然發(fā)現(xiàn),1例因足背側(cè)腫物隆起就診外,其余患者均因踝部疼痛不適來(lái)診。

1.2 檢查方法 全部病例均行 X線平片檢查,8例行 CT掃描,6例行 MRI平掃及增強(qiáng)掃描(有 3例兩項(xiàng)均檢查)。CT使用 Picker IQ Premier或 Philips Mx8000型 CT機(jī),螺距 0.9,層厚 2 mm,間隔 1 mm。MRI為日立永磁型 0.3T或西門子 1.5T,多方位掃描(軸位、冠狀位、矢狀位),常規(guī) FS、SE序列,平掃 T1WI及 T2WI,增強(qiáng)掃描使用對(duì)比劑為 Gd-DTPA,肘靜脈緩注(0.1-0.2 mmol/kg)。

2 結(jié) 果

2.1 病變的發(fā)生部位 距骨 5例,其中動(dòng)脈瘤樣骨囊腫 2例(位于距骨體部或偏前),腱鞘囊腫 1例(位于上關(guān)節(jié)面下),骨巨細(xì)胞瘤 1例(累及距骨體大部分)及骨樣骨瘤 1例(位于距骨頸皮質(zhì)下方)。跟骨 6例,其中骨巨細(xì)胞瘤合并動(dòng)脈瘤樣骨囊腫 2例(位于跟骨后部或跟骨體前中部跟距關(guān)節(jié)面下方),動(dòng)脈瘤樣骨囊腫 2例(位于跟骨體后部或前部),錯(cuò)構(gòu)瘤和脂肪瘤各 1例(均位于跟骨前部)。

2.2 影像學(xué)表現(xiàn) 動(dòng)脈瘤樣骨囊腫(4例):平片和 CT示多房囊樣骨質(zhì)破壞,不同程度膨脹,其中距骨 1例為偏心性生長(zhǎng),見(jiàn)典型吹氣球樣改變。CT值高于水,均未見(jiàn)明顯的液 -液平面。2例 MRI均可顯示長(zhǎng) T1長(zhǎng) T2的囊腔及長(zhǎng) T1短 T2的分隔,2例可見(jiàn)液 -液平面,增強(qiáng)邊緣均勻強(qiáng)化,呈典型的環(huán)形強(qiáng)化(圖 1a-1d)。

圖1 a-1d 男性,20歲,右跟骨前部動(dòng)脈瘤樣骨囊腫。1a.平片顯示跟骨前部囊樣骨質(zhì)破壞,邊緣硬化清晰;1b.T 1WI示病灶呈均勻低信號(hào);1c.T2WI呈均勻高信號(hào);1d.增強(qiáng)邊緣均勻環(huán)形強(qiáng)化。

骨巨細(xì)胞瘤(3例):平片和 CT示 1例距骨輕度膨脹性囊樣骨質(zhì)破壞,硬化邊不明顯,鄰近關(guān)節(jié)面突破,內(nèi)為軟組織密度,未見(jiàn)骨化鈣化影。2例跟骨骨巨細(xì)胞瘤合并動(dòng)脈瘤樣骨囊腫顯示膨脹較明顯,平片和 CT密度與單純骨巨細(xì)胞瘤基本相同,但 MRI除可見(jiàn)部分等信號(hào)實(shí)體成分外,尚可見(jiàn)大小不等的長(zhǎng) T1長(zhǎng) T2信號(hào)(圖 2a-2d)。

圖2 a-2d 男性,29歲,左跟骨骨巨細(xì)胞瘤合并動(dòng)脈瘤樣骨囊腫。2a.平片顯示跟骨體部較大多房囊樣骨質(zhì)破壞,邊緣清楚,硬化邊不明顯;2b.T 1WI示病灶前部為等信號(hào),后上方見(jiàn)大小不等低信號(hào)區(qū);2c.T2WI信號(hào)混雜,其內(nèi)及周邊可見(jiàn)高信號(hào);2d.增強(qiáng)實(shí)體部分輕度強(qiáng)化,周圍囊變區(qū)邊緣不強(qiáng)化。

腱鞘囊腫(1例):平片示距骨關(guān)節(jié)面下大小不等囊狀骨質(zhì)破壞,邊緣硬化,CT見(jiàn)骨性分隔及較大囊腔與關(guān)節(jié)腔相通(圖 3)。

錯(cuò)構(gòu)瘤(1例):平片示跟骨前部多囊樣骨質(zhì)破壞,CT見(jiàn)內(nèi)側(cè)骨性分隔及鈣化。

骨樣骨瘤(1例):平片示距骨頸皮質(zhì)下方一卵圓形骨質(zhì)破壞,邊緣硬化明顯;CT可見(jiàn)內(nèi)部點(diǎn)狀瘤巢鈣化(圖 4a-4b)。

脂肪瘤(1例):平片示跟骨前部大囊樣骨質(zhì)破壞并硬化邊,CT顯示內(nèi)為脂肪密度,伴斑片狀鈣化。

圖3 男性,35歲,左距骨外上部腱鞘囊腫。CT示多囊樣骨質(zhì)破壞,較大囊腔上方關(guān)節(jié)面局部皮質(zhì)中斷,見(jiàn)管狀影與關(guān)節(jié)腔相通。

圖4 a-4b 男性,30歲,右距骨中部背側(cè)骨樣骨瘤;4a.平片顯示局部骨質(zhì)破壞區(qū),邊緣硬化明顯,內(nèi)密度不均;4b.CT清晰顯示骨質(zhì)破壞內(nèi)見(jiàn)斑點(diǎn)狀鈣化,周圍骨質(zhì)硬化明顯。

3 討 論

3.1 發(fā)病率和發(fā)病年齡 相對(duì)于全身其他部位,如對(duì)于長(zhǎng)管狀骨和中軸骨而言,發(fā)生于手足骨的腫瘤或瘤樣病變較少見(jiàn)。手足骨中以距骨和跟骨相對(duì)多見(jiàn),又以良性腫瘤遠(yuǎn)較惡性腫瘤多見(jiàn)。蔣智銘等[1]按發(fā)病率將手足骨病變分為 3類:第 1類為最常見(jiàn)的軟骨性腫瘤,本組病例未出現(xiàn),可能與例數(shù)少有關(guān);第 2類為與創(chuàng)傷有關(guān)的炎癥性或反應(yīng)性病變;第 3類為囊腫性病變,其中以動(dòng)脈瘤樣骨囊腫或良性骨病合并動(dòng)脈瘤樣骨囊腫較多。本組病例與其報(bào)道相符。本組 11例均為男性,平均 25歲,符合一般良性骨腫瘤或腫瘤樣病變的發(fā)病年齡規(guī)律。

3.2 不同病變的發(fā)病部位特點(diǎn) 6例動(dòng)脈瘤樣骨囊腫(其中 2例為骨巨細(xì)胞瘤合并)中有 4例位于跟骨,且 3例位于陸志華等[2]報(bào)道的跟距關(guān)節(jié)下方,但本組病例發(fā)生于跟距關(guān)節(jié)下方的比率低于后者所報(bào)道的。1例腱鞘囊腫和骨巨細(xì)胞瘤位于距骨;1例脂肪瘤位于跟骨,與肖建宇等[3]報(bào)道相符。陸志華等[2]推測(cè)跟距關(guān)節(jié)形成過(guò)程中各種組織成分在跟距關(guān)節(jié)旁骨突內(nèi)異常殘留,可能是各種跟骨良性腫瘤或腫瘤樣病變好發(fā)于跟距關(guān)節(jié)下方的原因。本組 1例錯(cuò)構(gòu)瘤和脂肪瘤兩者發(fā)生部位及影像學(xué)表現(xiàn)都有相似點(diǎn),均發(fā)生于跟骨前部跟距關(guān)節(jié)下方,符合其觀點(diǎn)。

3.3 不同病變的影像學(xué)特點(diǎn) 動(dòng)脈瘤樣骨囊腫:平片表現(xiàn)為明顯膨脹的多囊樣骨質(zhì)破壞區(qū),周圍見(jiàn)明顯且光整的硬化邊。CT和 MRI能顯示動(dòng)脈瘤樣骨囊腫的多房液性囊腔及特征性的液 -液平面。但只有在血漿和血細(xì)胞分離達(dá)到一定密度差異的情況下 CT才能顯示液 -液平面,而 MRI顯示此特征性改變的敏感性要遠(yuǎn)高于 CT[4-5],本組病例 CT均未能顯示的液 -液平面,而 MRI可顯示。MRI增強(qiáng)示囊壁均勻明顯強(qiáng)化,境界清楚較光整,呈典型的環(huán)形強(qiáng)化改變。

骨巨細(xì)胞瘤(或合并動(dòng)脈瘤樣骨囊腫):平片見(jiàn)不同程度的膨脹性多房囊樣骨質(zhì)破壞,邊界清楚,一般無(wú)硬化邊,膨脹程度較動(dòng)脈瘤樣骨囊腫輕。CT顯示內(nèi)部為軟組織密度。MRI可顯示其實(shí)性成分:T1WI一般為欠均勻的等低信號(hào);T2WI呈混雜稍高信號(hào),合并動(dòng)脈瘤樣骨囊腫時(shí)除實(shí)性成分外尚可見(jiàn)多囊狀長(zhǎng) T1長(zhǎng) T2信號(hào)。MRI增強(qiáng)實(shí)性成分中度強(qiáng)化,病灶內(nèi)合并壞死囊變時(shí),囊變壞死區(qū)邊緣強(qiáng)化多不明顯且不光整,與動(dòng)脈瘤樣骨囊腫強(qiáng)化特點(diǎn)不同。

骨內(nèi)腱鞘囊腫:又稱鄰關(guān)節(jié)囊腫。平片見(jiàn)關(guān)節(jié)面下多發(fā)圓形骨質(zhì)破壞,通常囊腔較小,稍大囊腔可見(jiàn)分隔,無(wú)鈣化或骨化;CT可顯示典型病變?yōu)猷徑P(guān)節(jié)面處骨皮質(zhì)中斷,與關(guān)節(jié)腔相通,病灶內(nèi)有時(shí)可見(jiàn)氣體。本組 1例影像表現(xiàn)典型,與陳憩等[6]的報(bào)道類似。

骨內(nèi)脂肪瘤:極少見(jiàn),為起源于骨髓內(nèi)脂肪組織的良性腫瘤。平片顯示邊緣硬化的單囊樣骨質(zhì)破壞區(qū),輕度膨脹,內(nèi)常見(jiàn)大片狀鈣化;CT可見(jiàn)病灶內(nèi)部有脂肪的成分;MRI可顯示病灶為脂肪信號(hào)。此與高振華等[7]報(bào)道相符。

骨錯(cuò)構(gòu)瘤:錯(cuò)構(gòu)瘤為正常組織器官組成成分的異?；旌?屬于腫瘤樣畸形,全身多臟器均可發(fā)生,而發(fā)生于骨的錯(cuò)構(gòu)瘤極為罕見(jiàn)。影像學(xué)表現(xiàn)無(wú)特征性,確診依賴病理。本例平片顯示多房囊樣密度減低區(qū),邊緣硬化,輕度膨脹,CT示內(nèi)部片狀鈣化影。

骨樣骨瘤:影像學(xué)表現(xiàn)同發(fā)生于長(zhǎng)骨的骨樣骨瘤。平片可見(jiàn)小圓形或卵圓形的透亮區(qū)及周圍骨質(zhì)硬化,CT顯示瘤巢以及瘤巢的鈣化更清晰,且具有特征性[8-9]。

另外,發(fā)生于跟骨前部的良性腫瘤或腫瘤樣病變要與跟骨骨髓竇鑒別。跟骨骨髓竇是跟骨最常見(jiàn)的正常變異,常與跟骨營(yíng)養(yǎng)血管孔同時(shí)出現(xiàn)。骨髓竇是骨小梁按壓力和張力方向排列,中部形成三角形或類圓形的類似骨髓腔的透亮間隙[10]。X線顯示特定部位為跟骨前部中央,尖端向上呈三角形,基底與跟骨下緣平行,內(nèi)骨小梁稀疏,邊緣清楚但無(wú)硬化,與周圍正常組織過(guò)渡自然。CT值比液體高而低于軟組織。MRI上顯示與骨髓信號(hào)相似。

綜上所述,距骨和跟骨的良性腫瘤或腫瘤樣病變具有一定相對(duì)特征性的影像學(xué)表現(xiàn),以 X線平片為基礎(chǔ),結(jié)合 CT、MRI,包括 CT值測(cè)定和 MRI增強(qiáng)作為有力的補(bǔ)充,對(duì)提高診斷的準(zhǔn)確率有較大幫助。

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