桂茶華

(?？谑协偵絽^(qū)醫(yī)院麻醉科,海南 ?？?571100)

腹腔鏡下膽囊手術(shù)雖然同傳統(tǒng)的開腹手術(shù)相比,創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、應(yīng)激反應(yīng)也較小,但術(shù)中二氧化碳氣腹的機械性刺激及體位的影響均可誘發(fā)機體強烈的應(yīng)激反應(yīng),如何有效降低術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)的影響成為研究的焦點。因此,本研究擬研究舒芬太尼對腹腔鏡下膽囊切除病人應(yīng)激反應(yīng)的抑制作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇 2007年 10月至 2009年10月我院擇期行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的患者 40例,ASAⅠ -Ⅱ級,年齡 35-50歲,體重 40-60 kg,均無垂體、腎上腺、甲狀腺、糖尿病等內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病及呼吸系統(tǒng)疾病,如慢性阻塞性肺疾病、肺不張、哮喘、肺纖維化等。隨機分為兩組:舒芬太尼組(S組,n=20例)和芬太尼組(F組,n=20例)。

1.2 麻醉方法 術(shù)前 30 min均肌注阿托品0.5 mg,魯米那 0.1 g。入手術(shù)室后監(jiān)測心電圖(ECG)、血氧飽和度(Sp O2)、血壓(BP),開放靜脈通道,輸注乳酸林格注射液 10 ml/kg。S組依次靜注咪達唑侖 0.1 mg/kg、舒芬太尼 0.4μg/kg、阿曲庫銨0.08 mg/kg、依托咪酯 0.3 mg/kg進行麻醉誘導(dǎo)。F組依次靜注咪達唑侖 0.1 mg/kg、芬太尼 3μg/kg、阿曲庫銨 0.08 mg/kg、依托咪酯 0.3 mg/kg進行麻醉誘導(dǎo)。3 min后進行氣管插管,插管后機械通氣 8-10 ml/kg,頻率 14次 /min,吸呼比 1∶2,控制呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)在 30-45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)之間,氣腹壓力 13-14 mmHg。術(shù)中 S組持續(xù)靜脈輸注舒芬太尼 0.01μg/(kg?min),F組持續(xù)靜脈輸注芬太尼 0.05μg/(kg?min),兩組同時輸注異丙酚 6-10 mg/(kg?h),阿曲庫銨每隔 30 min追加首次量的 1/2。心率(HR)＜50次/min,則給予阿托品 0.2 mg。膽囊取出后停止芬太尼或舒芬太尼和異丙酚的輸注。當(dāng)患者可以呼之睜眼,呼吸頻率 ＞10次/min,呼吸空氣 5 min后脈搏氧飽和度維持在 95%以上,且病人可以按指令抬頭、握拳,證明意識和肌力充分恢復(fù)后,拔除氣管導(dǎo)管。蘇醒時間和拔管時間均以停止異丙酚的輸注為計時起點。

1.3 觀測指標(biāo) 連續(xù)監(jiān)測 ECG、SBP、DBP、平均動脈壓(MAP)、SpO2和 PETCO2,記錄麻誘導(dǎo)前(T1)、氣管插管后 2 min(T2)、氣腹完全充氣后 10 min(T3)、膽囊切除時(T4)及術(shù)畢拔管后 2 min(T5)的 HR、MAP和 SpO2。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用 SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù) ±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示,采用單因素方差分析進行組間比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組病人年齡、體重、手術(shù)時間、氣腹時間、出血量比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。蘇醒時間:舒芬太尼組與芬太尼組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。拔管時間:兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。異丙酚用量:舒芬太尼組丙泊酚用量比芬太尼組明顯減少(P＜0.05)。見表 1。

表1 兩組患者一般資料比較(x±s)

組內(nèi)比較:與 T1時比較,舒芬太尼組 T2、T4時MAP均明顯低于 T1時(P＜0.05),HR無明顯變化(P＞0.05);與 T1時比,芬太尼組 T3、T4、T5時 MAP明顯高于 T1時(P＜0.05),HR也明顯增快(P＜0.05)。組間比較:除 T1外,舒芬太尼組各時點 MAP均明顯低于芬太尼組(P＜0.05);T5時點舒芬太尼組心率明顯慢于芬太尼組 (P＜0.05)。見表 2。

表2 兩組患者術(shù)中 MAP、HR變化(x±s)

3 討 論

腹腔鏡下膽囊手術(shù)雖然同傳統(tǒng)的開腹手術(shù)相比,創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、應(yīng)激反應(yīng)也較小,但術(shù)中二氧化碳氣腹的機械性刺激及體位的影響均可誘發(fā)機體強烈的應(yīng)激反應(yīng),如何有效降低術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)的影響成為本研究的焦點。

全憑靜脈麻醉只能抑制大腦皮層邊緣或下丘腦對大腦皮層的投射系統(tǒng),能有效地阻斷手術(shù)區(qū)域傷害性刺激向中樞傳導(dǎo),因而能很好的抑制應(yīng)激反應(yīng)[1]。舒芬太尼作為一種新型且最強效的阿片類鎮(zhèn)痛藥物,國內(nèi)外許多文獻均證實舒芬太尼全憑靜脈全麻可以有效抑制氣管插管[2]及術(shù)中[3]應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生,本研究從血流動力學(xué)觀察舒芬太尼對腹腔鏡下膽囊手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的影響。

Flacke等[4]研究認為:舒芬太尼與芬太尼劑量比為 1∶5時,用于靜脈麻醉,從誘導(dǎo)開始至拔管后,舒芬太尼的血漿兒茶酚胺水平明顯低于芬太尼。因此,本研究按舒芬太尼與芬太尼劑量比為 1∶5來進行比較研究。

血流動力學(xué)的變化被認為是應(yīng)激反應(yīng)的間接指標(biāo)[5]。通常認為阿片類藥物可以直接擴張外周血管,還可以興奮中樞迷走神經(jīng),削弱應(yīng)激時兒茶酚胺的作用,從而降低應(yīng)激反應(yīng)對血流動力學(xué)的影響。由于舒芬太尼與與阿片類 μ1受體呈高選擇性的結(jié)合,且親和力較芬太尼強,因而不僅起效快,鎮(zhèn)痛強度更強,約為芬太尼的 5-10倍[6]。

本研究中行氣管插管后 2 min,舒芬太尼組可較芬太尼組更有效地抑制血壓的升高,舒芬太尼組還可以較芬太尼組更有效地抑制氣管拔管時血壓的升高。而在氣腹后及切除膽囊時舒芬太尼組血壓變化較平穩(wěn),而芬太尼組血壓波動顯著。說明舒芬太尼可以較芬太尼組更有效抑制氣管插管及腹腔鏡膽囊手術(shù)刺激所致的血流動力學(xué)的變化。舒芬太尼麻醉同時能降低異丙酚的麻醉用藥量。

腹腔鏡下膽囊手術(shù)病人,舒芬太尼較芬太尼更有效抑制麻醉手術(shù)的傷害刺激的應(yīng)激反應(yīng),異丙酚用量亦較少。

[1] Kietzmann D,Larsen R,Rathgeber J,et al.Comparison of sufentanil-nitrous oxide anaesthesia with fentanyl-nitrous oxide anaesthesia in geriatric patients undergoing major abdominal surgery[J].Br JAnaesth,1991,67(3)∶269– 276.

[2] 張海萍,郭曲練.不同劑量舒芬太尼對心臟瓣膜置換術(shù)病人氣管插管應(yīng)激反應(yīng)的影響[J].中南大學(xué)學(xué)報,2007,32(3)∶507-511.

[3] Brockmann C,Raasch W.Endocrine stress parameters during TIVA with remifentanil or sufentanil[J].Anesth Int Not Schm,2000,35(11)∶685-691.

[4] Flacke JW,Bloor BC,Kripke BJ,et al.Comparison of morphine,meperidine,fentanyl,and sufentanil in balanced anesthesia:a double-blind study[J].Anesth Analg,1985,64∶897-910.

[5] Brucek PJ,Straka Z,Vanek T,et al.Less invasive cardiac anesthesia:an ultra-fast-track Procedure avoiding thoracic epidural analgesia[J].Heart Surg Forum,2003,6(6)∶107-110.

[6] Thomson IR,Harding G,Hudson RJ.A comparison of fentanyl and sufentanil in patients undergoing coronery artery bypass graft surgery[J].JCardiothorac Vasc Anesth,2000,14(6)∶652-656.