張俊芳 高志國 張海明 焦傳東

腦外傷是最嚴重的外科疾病之一，初始入院患者病情難以掌握。腦外傷患者機體會發(fā)生應(yīng)激性高血糖，急性高血糖是導(dǎo)致患者死亡和加重致殘的主要原因之一［1］。臨床動態(tài)監(jiān)測患者血糖和胰島素值對估計傷情［2］，評價治療效果及判斷預(yù)后有重要價值。本文通過觀察患者血糖和胰島素的動態(tài)變化，探討腦外傷后血糖和胰島素水平與預(yù)后的關(guān)系。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2005至2009年河北省井陘縣醫(yī)院腦外傷患者106例，其中男67例，女39例;年齡28～57歲，平均年齡42．3歲。主要損傷類型:顱底骨折伴硬膜下血腫28例，顱底骨折伴硬膜外血腫20例，顱底骨折伴腦內(nèi)血腫13例，腦干損傷12例，腦挫裂傷并腦內(nèi)血腫伴蛛網(wǎng)膜下腔出血23例，單純腦挫裂傷10例。所有患者既往無心血管系統(tǒng)疾病，無合并胸腹及四肢傷。非手術(shù)治療54例，手術(shù)治療49例。

1．2 損傷分級 根據(jù)GCS分級法將患者分為3組，重癥組(3～8分)39例;中癥組(9～12分)35例;輕癥組(13～15分)32例。

1．3 檢測方法 入院時已超過6 h未進食的患者檢查血糖和血清胰島素;如6 h內(nèi)有進食者則先進行治療，不使用含糖液體及糖皮質(zhì)激素，次晨檢查空腹血糖和血清胰島素。入院72 h檢查血糖和血清胰島素。每例患者抽取肘靜脈血2 ml，葡萄糖氧化酶法測定血糖水平，放射免疫法測定血清胰島素水平。

1．4 療效評價 治愈:患者完全康復(fù)，好轉(zhuǎn):患者沒有完全康復(fù)有遺留疾病。

1．5 統(tǒng)計學分析計量資料以ˉx±s表示，組間比較采用t檢驗，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2．1 3 組出院情況 重癥組病死率58．9%，中癥組病死率8．6%，輕癥組病死率為0。GCS評分越小，病愈可能性越小，病死率越高。見表1。

表1 3組出院情況 例(%)

2．2 初次和72 h血糖和胰島素與GCS評分間的關(guān)系 初次和72 h血糖和胰島素隨GCS評分下降而升高，血糖和胰島素水平愈高，顱腦損傷愈重。見表2。

表2 3組血糖和血清胰島素變化比較±s

表2 3組血糖和血清胰島素變化比較±s

注:在72 h內(nèi)中癥組和重癥組分別有1例和7例患者死亡;與初次比較，*P＜0．05

組別 初次例數(shù)血糖(mmol/L)胰島素(U/L)72 h例數(shù)血糖(mmol/L) 胰島素(U/L)輕癥組 32 7．3 ±1．5 21．3 ±3．9 32 5．9 ±1．2* 18．4 ±2．6*中癥組 35 8．8 ±1．7 27．9 ±5．1 34 6．4 ±1．4* 22．3 ±3．1*重癥組 39 10．4 ±2．9 38．2 ±7．8 32 12．5 ±3．6 44．5 ±10．3*

2．3 存活組與死亡組血糖和胰島素變化比較 存活組血糖和胰島素水平呈下降趨勢，死亡組血糖和胰島素水平呈上升趨勢。死亡組全部患者血糖和胰島素水平均升高，存活組血糖升高4例，胰島素升高1例。2組差異有統(tǒng)計學意義(P＜0．05)。見表 3。

表3 死亡組和存活組血糖和血清胰島素變化比較

3 討論

腦損傷后血糖和胰島素水平升高。嚴重腦外傷患者機體應(yīng)激狀態(tài)下，直接或間接地損傷下丘腦-垂體-靶腺軸結(jié)構(gòu)，兒茶酚胺類物質(zhì)和腎上腺皮質(zhì)激素的釋放導(dǎo)致血胰島素水平反應(yīng)性升高，這些激素促進糖原的異生和糖原的分解，使血糖升高［3］。我們臨床觀察發(fā)現(xiàn)，腦外傷患者傷后血糖水平升高，同時血胰島素水平升高，并且隨著GCS評分下降，血糖、血胰島素水平越升高，呈負相關(guān)。

高血糖使細胞外液處于高滲狀態(tài)，出現(xiàn)細胞內(nèi)脫水，造成神經(jīng)髓鞘斷裂腦細胞損傷;同時高血糖引起低鎂低鈣血癥，干擾機體內(nèi)環(huán)境，引起水電解質(zhì)紊亂，加重腦水腫;高血糖增加葡萄糖無氧酵解途徑活化，酸性產(chǎn)物聚積，導(dǎo)致局部腦組織缺血、水腫、壞死［4］。因而高血糖增加了腦外傷患者的死亡危險性。本組輕、中與重型顱腦損傷患者血糖和胰島素值差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0．05)，死亡病例中88．5%(23/26)為重型。研究結(jié)果表明血糖和胰島素值的增高與腦外傷的程度和預(yù)后之間呈正相關(guān)。

血糖和胰島素動態(tài)監(jiān)測可作為腦損傷預(yù)后判斷的指標。腦外傷后血糖和胰島素水平常隨腦損害的減輕、應(yīng)激反應(yīng)的減弱和時間的推移而逐漸下降，因而動態(tài)血糖和胰島素監(jiān)測更有意義。本組病例中輕、中癥組患者血糖和胰島素值在72 h時呈現(xiàn)明顯下降趨于正常(P＜0．05)，重癥組患者血糖和胰島素水平出現(xiàn)明顯升高(P＜0．05)。在72 h復(fù)測血糖時，死亡組全部患者血糖和胰島素水平均升高，存活組血糖升高4例，胰島素升高1例，因此血糖和胰島素動態(tài)監(jiān)測可作為腦損傷預(yù)后判斷的指標。

1 何朝暉，支興剛．創(chuàng)傷性腦損傷后高血糖的發(fā)生機制及對預(yù)后的影響．創(chuàng)傷外科雜志，2004，6:149-151．

2 李燕芬，董亞麗．顱腦外傷急性期血糖監(jiān)測的意義．現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2007，16:46-47．

3 安支仲，祝學光，杜如昱，等．創(chuàng)傷后早期神經(jīng)內(nèi)分泌改變與應(yīng)激高血糖．中國臨床營養(yǎng)雜志，1998，6:55-56．

4 徐繼楊，趙良．高血糖對急性顱腦損傷預(yù)后的影響．中國危重病急救醫(yī)學，1994，6:275-276．