陳利群 于健 于紅芳

糖尿病患者由于血糖、血脂的代謝異常，使其合并冠狀動脈粥樣硬化病變的幾率大大增加，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)的危害極大，是造成猝死的最主要因素，而糖尿病合并冠心病的患者癥狀往往不典型，準確的輔助檢查顯得尤為重要，冠狀動脈造影(CAG)是診斷冠心病的“金指標”，但其有創(chuàng)傷、操作復(fù)雜、費用昂貴限制了他在臨床上的應(yīng)用，而64層螺旋冠狀動脈CT成像檢查(CTA)作為冠心病的篩查，顯示了它簡單、方便、準確的特點。我們對糖尿病患者合并冠心病者進行了CTA，并對其陽性患者行導(dǎo)管法CAG，以探討螺旋CT對糖尿病患者合并冠心病的診斷價值。

1 資料與方法

1．1 一般資料 2007年6月至2010年1月承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院門診或住院已確診的2型糖尿病患者懷疑合并冠心病者186例，其中男115例，女71例;患者均為竇性心律，心率＞70次/min者給予美托洛爾25～50 mg，口服降低心率，排除嚴重心力衰竭(心衰)、腎功能衰竭患者。

1．2 CT掃描方法 應(yīng)用GE LightSpeed VCT 64層螺旋CT，采用后心電門控掃描模式，使用對比劑智能跟蹤技術(shù)啟動掃描，掃描參數(shù):原始數(shù)據(jù)的重建厚度為0．625 mm，間隔為0．625 mm，采用常規(guī)R-R間期75%時相重建，影像不佳時重建50%、70%、80%時相。(使用高壓注射器，先經(jīng)頭靜脈團注20 ml碘帕醇370，流速4．0 m l/s，進行預(yù)掃描，測主動脈根部增強峰值時間。然后確定掃描范圍行增強掃描，經(jīng)頭靜脈以4．0 m l/s流速注射碘帕醇70～80 ml，所有患者心率控制在70次/min以下，按確定的延遲時間一次屏氣完成掃描。)

1．3 導(dǎo)管法CAG CAG設(shè)備為GE Innova 3100血管造影機，采用常規(guī)經(jīng)橈動脈或股動脈行CAG，左冠狀動脈采集6個投照體位的影像，右冠狀動脈采集2個投照體位的影像，造影劑采用碘帕醇370。

1．4 冠狀動脈狹窄的評價 CT檢查結(jié)果由兩名有經(jīng)驗的放射科醫(yī)生共同討論后作出診斷。CAG結(jié)果由兩名有經(jīng)驗的心內(nèi)科醫(yī)生共同討論后作出診斷。CTA冠狀動脈圖像質(zhì)量分級:1級:血管顯示好，輪廓清晰，邊緣銳利;2級:血管顯示模糊，與周圍組織界限欠清晰;3級:血管出現(xiàn)階梯狀偽影，管腔中斷不連續(xù)。

1．5 診斷標準 采用目測直徑法，輕度狹窄＜50%，中度狹窄51% ～75%，重度狹窄76% ～99%，完全閉塞。

2 結(jié)果

2．1 本組186例可疑冠心病患者接受CTA檢查，其中78例顯示血管中度以上狹窄，行CAG檢查。CTA顯示血管179支，其中1、2級血管684支，3級血管35支。清晰顯示率為95．1%。多支血管病變52例。見表1。

表1 CTA與CAG對冠狀動脈各支血管段的顯示支

2．2 CTA評價統(tǒng)計，心臟CTA的敏感性為95．6%，特異性為86．5%，其陽性預(yù)測值為87．7%，陰性預(yù)測值為95．2%。見表2。

表2 CAG對CTA的評價 n=342，支

3 討論

糖尿病患者由于血糖、血脂代謝異常，更易發(fā)生動脈粥樣硬化，冠心病的患病率明顯高于普通人群，且糖尿病合并冠心病的患者往往為多支血管病變，本組78例患者中52例為多支血管病變，與以前報道相符［1，2］。但糖尿病患者易合并神經(jīng)病變，胸痛的癥狀往往不典型，所以準確客觀檢查顯得尤為重要。目前，CAG仍然是診斷冠心病的“金指標”，但由于技術(shù)相對復(fù)雜、有創(chuàng)傷、費用高，而且存在一定的風(fēng)險，致使很多患者難以接受。雖然CAG是介入治療前的必要檢查，但是既往統(tǒng)計，只有不到1/3的CAG患者進行介入治療，大部分患者只是為了確定診斷。所以進行心臟CTA檢查具有無創(chuàng)傷，結(jié)果準確，費用相對低廉的特點，可使大部分患者避免CAG。

雖然心臟CTA有極少數(shù)患者因呼吸、心率、心律、管壁鈣化等原因影響圖像質(zhì)量［3］，但絕大多數(shù)患者與CAG有極高的符合率。78例患者共檢查血管719支，684支可用于臨床評價，顯示率達95．1%。用CAG作為標準，心臟CTA顯示病變的敏感性為95．6%，特異性為86．5%，尤其是其陰性預(yù)測值達到95．2%，所以心臟CTA顯示冠狀動脈正常或病變輕微患者，即可排除冠心病，而不需要做CAG。同時可篩選出病變較重者，進行CAG及介入治療。

除此之外，心臟CTA還具有以下優(yōu)點:(1)能判斷斑塊的性質(zhì)，以及血管壁情況［4］，因為斑塊的性質(zhì)往往與冠心病的危險程度相關(guān)，所以對治療方案的選擇有指導(dǎo)意義;(2)準確顯示血管開口變異，以及左主干、右冠開口病變，能減低CAG的難度，以及手術(shù)風(fēng)險;(3)對于完全閉塞性病變可判斷病變長度，以及遠端血管的走向，指導(dǎo)介入治療器械、手術(shù)方式的選擇。

1 Ledru F，Diucimetiere P，Battaglia S，etal．New diagnostic criteria for diabetes and coronary artery disease:insights from an angiographic study．JACC，2001，37:1543-1550．

2 Solymoss BC，Bourassa MC，Campeau L，et al．Incidence coronary risk profile and angiographic characteristicsof prediadetic and diabetic patient in a population with ischemia heart disease．Can J Cardiol，2003，19:1155-1160．

3 Raff GL，Gallagher MJ，O’NeillWW，et al．Diagnostic accuracy of noninvasive coronary angiography using 64-slice spiral computed tomography．J Am Coll Cardiol，2005，46:552-557．

4 李海文，楊志明，蕭傳實．冠狀動脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性鑒別的研究進展．心血管病學(xué)進展，2005，26:581-585．