劉俊賓 田寶方 徐獻(xiàn)倫

股骨反轉(zhuǎn)子間骨折亦稱股骨反粗隆間骨折，是極不穩(wěn)定的骨折，在手術(shù)治療上存在較大分歧，且術(shù)后容易出現(xiàn)髖內(nèi)翻、患肢短縮、內(nèi)固定物失效等并發(fā)癥。我院2002年3月至2008年12月共收治36例股骨反轉(zhuǎn)子間骨折，分別采用股骨近端髓內(nèi)釘(PFN)和鎖定加壓鋼板(LDP)兩種手術(shù)方法，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 36例中，男20例，女16例;年齡50～78歲，平均年齡71歲;左側(cè)14例，右側(cè)22例;致傷原因:跌傷18例，車禍傷11例，墜落傷7例，均為閉合性骨折(AO/OTA 31-A3型);AO分型A3Ⅰ型17例，A3Ⅱ型11例，A3Ⅲ型8例;傷后來院就診時(shí)間為5 h～6 d，平均2．3 d。其中合并糖尿病4例，合并胸外傷3例，合并高血壓2例，合并顱腦外傷2例，合并肩胛骨骨折1例，1例合并Colles骨折，合并腰椎骨折1例。按照隨機(jī)配對(duì)分組法將分為2組，PFN組17例，LDP組19例，2組一般資料有均衡性。

1．2 手術(shù)方法 2組均采用連續(xù)硬膜外麻醉，在C型臂X線機(jī)監(jiān)視下手術(shù)，患者仰臥于骨科牽引床上，牽引患肢至骨折復(fù)位滿意。(1)PFN組:由大粗隆頂點(diǎn)向近側(cè)作6 cm皮膚直切口，切開臀大肌筋膜，鈍性分開部分臀中肌肌纖維，觸及股骨大粗隆頂點(diǎn)偏內(nèi)緣找到轉(zhuǎn)子窩，用彎錐沿大粗隆頂點(diǎn)順行到轉(zhuǎn)子窩，將其處骨皮質(zhì)鑿穿，放入球形導(dǎo)針，透視下直接沿股骨中心擴(kuò)髓，擴(kuò)髓后放入相應(yīng)大小的PFN，用手連接器將PFN插入髓腔。若骨折端復(fù)位不滿意，以粗隆下縱行切口5～8 cm，直視下復(fù)位，C型臂X線機(jī)透視滿意后，在大粗隆下緣，經(jīng)定位器(135°)和套管打入2枚導(dǎo)針，經(jīng)股骨頸進(jìn)入股骨頭內(nèi)，透視滿意后，經(jīng)導(dǎo)向器擰入近端拉力螺釘至股骨頭關(guān)節(jié)面下1 cm，再擰入防旋螺釘，使其末端與拉力螺釘及大粗隆頂點(diǎn)在一條直線上，同理擰入2枚遠(yuǎn)端交鎖螺釘。(2)LDP組:取外側(cè)從大轉(zhuǎn)子向下縱行切口，長(zhǎng)12～15 cm，切開闊筋膜張肌和股外側(cè)肌，暴露大轉(zhuǎn)子外側(cè)及轉(zhuǎn)子下。對(duì)于閉合復(fù)位不滿意者要暴露小轉(zhuǎn)子下內(nèi)側(cè)，將骨折遠(yuǎn)端向外牽拉復(fù)位后鋼針暫時(shí)固定。選擇合適長(zhǎng)度鋼板，同時(shí)用持骨器使鋼板遠(yuǎn)近兩端與股骨貼緊。先用1枚普通螺釘單皮質(zhì)固定鋼板，然后打人近端3枚導(dǎo)針。術(shù)中正側(cè)位透視導(dǎo)針位置滿意后，用空心鉆頭鉆孔后擰入3枚自攻鎖定釘?shù)焦晒穷^關(guān)節(jié)軟骨下1 cm處，然后再骨折遠(yuǎn)端進(jìn)行固定。2組切口均用1 000 ml0．9%氯化鈉溶液沖洗，逐層關(guān)閉切口并放置1根負(fù)壓引流管。

1．3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)抗感染、消腫、止痛治療，同時(shí)積極治療復(fù)合傷及原發(fā)內(nèi)科疾病，注意防止深靜脈血栓形成。麻醉清醒后床上肌肉舒縮，伸屈患髖、膝及足部主動(dòng)功能鍛煉。LDP組術(shù)后4周可扶助行器站立，患肢不負(fù)重，8～12周后部分負(fù)重下地活動(dòng)。PFN治療組術(shù)后1周可借助行器下床，患肢不負(fù)重或部分負(fù)重行走，4～6周后基本可完全負(fù)重。

1．4 觀察指標(biāo) (1)觀察術(shù)中2組手術(shù)時(shí)間、失血量、住院時(shí)間及愈合時(shí)間復(fù)位情況，螺釘位置;(2)采用Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分;(3)骨折愈合情況。

2 結(jié)果

2．1 LCP組手術(shù)時(shí)間、切口大小、失血量、住院時(shí)間與PFN組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0．05)。見表1。

表1 2組術(shù)中及愈合情況比較

2．2 LDP治療組平均優(yōu)良率78．9%，PFN組平均優(yōu)良率100%，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2．85，P ＜0．05)。見表2。

表2 髖關(guān)節(jié)功能(Harris)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果 例(%)

2．3 36 例均獲隨訪，時(shí)間6～28個(gè)月，平均16個(gè)月。X線片示多數(shù)患者骨折均骨性愈合，平均愈合時(shí)間為16周，在LDP組中出現(xiàn)2例骨折延遲愈合，后期出現(xiàn)髖內(nèi)翻畸形2例，內(nèi)固定失效1例。PFN治療組17例骨折均愈合，只有1例后期出現(xiàn)了鎖定螺釘松動(dòng)。見表3。

表3 骨折愈合結(jié)果 例

3 討論

股骨反轉(zhuǎn)子間骨折是一種特殊性類型的骨折，它在解剖結(jié)構(gòu)與機(jī)械力學(xué)上具有獨(dú)特性，不同于其它轉(zhuǎn)子間骨折。AO將股骨粗隆間骨折納入其整體骨折分型系統(tǒng)中歸為A類骨折。股骨反轉(zhuǎn)子間骨折即是AO/OTA 31-A3型骨折，股骨轉(zhuǎn)子間骨折A3型又分為三個(gè)亞型，Ⅰ型、Ⅱ型及Ⅲ型，即骨折斜形、橫形、粉碎形。A3型骨折以斜形骨折較為多見，骨折線沿著內(nèi)側(cè)小轉(zhuǎn)子斜向外上方大轉(zhuǎn)子處，外側(cè)骨皮質(zhì)往往也有破裂，骨折遠(yuǎn)端的股骨干容易受內(nèi)收肌的牽拉向內(nèi)側(cè)移位，使骨折極不穩(wěn)定。這類骨折治療比較困難，手術(shù)效果也不理想，容易出現(xiàn)骨折不愈合、髖內(nèi)翻畸形及內(nèi)固定物失效等。這種反轉(zhuǎn)子間骨折在臨床上較為少見，有關(guān)報(bào)道，它在所有的轉(zhuǎn)子間骨折中占5%～23%，但其手術(shù)治療要求很高，選擇不當(dāng)很容易出現(xiàn)內(nèi)固定失效，后期出現(xiàn)一些并發(fā)癥。我們研究的目的是比較兩種內(nèi)固定手術(shù)治療上的不同，決定選擇內(nèi)固定手術(shù)治療的最佳方案。

目前對(duì)股骨粗隆部的A3骨折的累及范圍有所不同，有作者認(rèn)為A3骨折亦稱之為股骨轉(zhuǎn)子間及轉(zhuǎn)子下骨折［1］，因骨折端受的應(yīng)力較大，骨折線方向從近內(nèi)側(cè)到遠(yuǎn)外側(cè)粗隆下，骨折遠(yuǎn)端由于內(nèi)收肌的牽拉向內(nèi)側(cè)移位，骨折有內(nèi)側(cè)移位的趨勢(shì)引起內(nèi)固定穿透關(guān)節(jié)，故DHS不適用固定反轉(zhuǎn)子間骨折［2，3］，因?yàn)镈HS只固定一側(cè)皮質(zhì)，如果內(nèi)側(cè)皮質(zhì)不連，則易將應(yīng)力集中在內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，從而引起皮質(zhì)的壓縮，使骨折畸形愈合。

對(duì)一些不穩(wěn)定的股骨轉(zhuǎn)子間骨折，用DHS固定，由于螺絲釘在套筒的過分滑動(dòng)，引起肢體短縮和遠(yuǎn)端內(nèi)移，易導(dǎo)致畸形。由于不滿意DHS的并發(fā)癥，導(dǎo)致髓內(nèi)固定系統(tǒng)的發(fā)展，它的優(yōu)點(diǎn)是:插入骨髓腔比DHS更有效傳導(dǎo)應(yīng)力。

Gamma釘為代表的內(nèi)置物，髓內(nèi)釘與股骨頭頸相連，力臂短，彎矩小，局部的加壓作用更堅(jiān)強(qiáng)。1996年，AO/ASIF在Gamma釘?shù)幕A(chǔ)上設(shè)計(jì)出PFN。它不但繼承了Gamma釘力臂短、彎矩小、加壓滑動(dòng)的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)還增加了防旋螺釘，使股骨頸內(nèi)雙釘承載，極大地加強(qiáng)了骨折端的防旋、抗拉及抗壓能力［4］。同時(shí)，PFN對(duì)機(jī)體損傷較小、手術(shù)時(shí)間短，更適于老年人。

最近有些報(bào)道應(yīng)用鎖定加壓鋼板(locking compression plate，LCP)治療不穩(wěn)定的股骨轉(zhuǎn)子間骨折及反轉(zhuǎn)子間骨折，其效果較滿意，LCP利用多枚長(zhǎng)鎖定螺釘將包含股骨頭的骨折近段鎖定于鋼板上，形成可靠的角穩(wěn)定性。機(jī)械力學(xué)和生物力學(xué)以及定位分析表明［5］，LCP系統(tǒng)最薄弱的部位不在釘板界面，而在于鋼板本身，只要復(fù)位良好，鋼板有足夠強(qiáng)度，股骨近段LCP可達(dá)到軸向抗壓力作用。應(yīng)用LCP治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折能減少手術(shù)創(chuàng)傷，提高治療效果［6］。但是對(duì)于股骨轉(zhuǎn)子間A3型骨折，往往骨折端內(nèi)側(cè)有小轉(zhuǎn)子骨折或碎骨折塊，骨折復(fù)位及維持較為困難，常使手術(shù)時(shí)間較PFN內(nèi)固定時(shí)間長(zhǎng)、失血量也較多。

與DHS相比，股骨近端鎖定接骨板有以下優(yōu)點(diǎn):(1)固定牢靠:股骨近端鎖定鋼板是根據(jù)股骨近端外形設(shè)計(jì)的，其近端與大粗隆相匹配，有三個(gè)成三角形分布的骨螺釘孔，3枚螺釘進(jìn)入股骨頸后成三角形結(jié)構(gòu)，有較強(qiáng)的抗旋轉(zhuǎn)作用。且與鋼板鎖定成一體，防拔釘、抗彎、抗剪切力作用強(qiáng)。(2)操作簡(jiǎn)單:螺釘與鋼板鎖定后，形成內(nèi)固定支架，鋼板近端3枚螺釘?shù)闹萌胛恢貌皇車?yán)格限制，而動(dòng)力髖螺釘需位于股骨頸中央，且與股骨干呈135°角，受到嚴(yán)格的限制。(3)具有良好的把持力:不易放聲螺釘松動(dòng)，也不容易切割移位，在承重時(shí)分散了應(yīng)力，不易斷釘。

PFN屬于髓內(nèi)固定系統(tǒng)，髓內(nèi)固定的優(yōu)點(diǎn)是保留了骨折塊的血運(yùn)，減少了手術(shù)的失血量和對(duì)骨折周圍的干擾。它將股骨頭頸部、骨折部與股骨干牢固連為一體，其主釘位于擴(kuò)髓后的髓腔內(nèi)，主釘直徑與髓腔內(nèi)徑匹配性好，使股骨內(nèi)外側(cè)均承受較大應(yīng)力。通過髓腔固定，縮短了力臂，能有效地對(duì)抗剪切應(yīng)力，抗短縮及旋轉(zhuǎn)，故增加了內(nèi)固定的整體穩(wěn)定性，確保術(shù)后早期下地活動(dòng)。因而PFN更適用于股骨轉(zhuǎn)子下骨折的治療。髓內(nèi)固定系統(tǒng)比釘板系統(tǒng)更加穩(wěn)定，對(duì)不穩(wěn)定的股骨轉(zhuǎn)子下、反轉(zhuǎn)子間骨折，內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)無法恢復(fù)時(shí)，髓內(nèi)固定系統(tǒng)更具優(yōu)勢(shì)。因?yàn)?，我們較熟練地掌握了PFN手術(shù)操作技術(shù)，在兩個(gè)治療組中，應(yīng)用PFN治療結(jié)果:手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血量較少，手術(shù)創(chuàng)傷也不大。LCP固定由于是髓外固定，相對(duì)穩(wěn)定性差，骨折愈合時(shí)間長(zhǎng)，下地活動(dòng)時(shí)間長(zhǎng)。

我們采取LCP及PFN分別治療股骨反轉(zhuǎn)子間骨折，從中體會(huì)到，兩種內(nèi)固定系統(tǒng)治療股骨反轉(zhuǎn)子間骨折，PFN治療組術(shù)后能早期下地行走，功能恢復(fù)較快，出現(xiàn)的并發(fā)癥較少，是股骨反轉(zhuǎn)子間骨折較為理想的手術(shù)方法。

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