李勇謙,莫郁苓

(德陽(yáng)市人民醫(yī)院呼吸科,四川 德陽(yáng) 618000)

近年來(lái),重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)內(nèi)細(xì)菌感染發(fā)生率逐漸升高,引起越來(lái)越多臨床醫(yī)生的重視。與普通呼吸科病房不同,重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)主要收治各種危重病患者。因病情危重,病員存在嚴(yán)重的機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂,免疫功能失調(diào),且慢性基礎(chǔ)疾病較多,易產(chǎn)生各種并發(fā)癥,加之侵入性操作較多,病員入 ICU前多有使用抗生素史,故入 ICU病人院內(nèi)感染發(fā)生率明顯高于普通病房,且主要以革蘭氏陰性桿菌為主,致病菌也呈現(xiàn)多重耐藥甚至泛耐藥的趨勢(shì)。為了解 ICU中細(xì)菌感染及耐藥狀況,現(xiàn)對(duì)本院 2008年2月至2009年3月呼吸科入住 ICU的病人送檢的各種標(biāo)本中分離出的病原菌分布及耐藥性進(jìn)行分析,報(bào)道如下:

1 資料與方法

1.1 菌株來(lái)源 從病人送檢的痰液、咽拭子、血液、中段尿、中心靜脈導(dǎo)管尖段等各種標(biāo)本中分離菌株 217株。

1.2 對(duì)象 2008年 2月至 2009年 3月呼吸科入住 ICU的病人發(fā)生院內(nèi)感染 106例,男 49例,女57例,年齡 39-79歲,平均 64歲,原發(fā)疾病:慢性阻塞性肺疾病(COPD)57例,支氣管哮喘 26例,支氣管擴(kuò)張 15例,重癥肺炎 8例。院內(nèi)感染診斷參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制訂的《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南》[1]。

1.3 藥敏試驗(yàn)方法 方法及判斷標(biāo)準(zhǔn)均按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》規(guī)定進(jìn)行[2],采用 K-B紙片擴(kuò)散法測(cè)定菌株對(duì)抗生素的敏感性。藥敏紙片均為英國(guó)的 OXOID產(chǎn)品。

2 結(jié) 果

檢出的 217株致病菌株中,革蘭氏陰性桿菌占第一位(148株,68.2%),其中銅綠假單胞菌 56株(37.8%),肺炎克雷伯菌 32株(21.6%),大腸埃希菌 21株(14.2%),不動(dòng)桿菌 19株(12.8%),嗜麥芽窄食單孢菌 17株 (11.5%),黃桿菌 3株(2.0%)。真菌 49株 (22.6%),革蘭氏陽(yáng)性桿菌 20株(9.2%)。標(biāo)本分布為:187株來(lái)自呼吸道(86.2%),22株來(lái)自血液(10.1%),8株來(lái)自大小便(3.7%)。從藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果中得出革蘭氏陰性桿菌的耐藥情況見(jiàn)表 1。

表1 革蘭氏陰性桿菌對(duì)常用抗生素的耐藥率(%)

3 討 論

隨著抗生素的廣泛應(yīng)用,細(xì)菌耐藥性問(wèn)題日益突出,如何更好的控制院內(nèi)感染,已成為當(dāng)今醫(yī)學(xué)界一項(xiàng)重要的研究課題。ICU有區(qū)別于普通病房的特殊性質(zhì),故控制感染顯得尤其重要,甚至關(guān)系到病員治療的成敗。呼吸系統(tǒng)疾病院內(nèi)感染與院外感染最主要的區(qū)別在于宿主發(fā)病條件及致病菌不同。本組病人均有基礎(chǔ)疾病,且年齡偏大者居多,分離所獲細(xì)菌中革蘭氏陰性桿菌占絕大多數(shù)(如銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌),符合院內(nèi)感染的標(biāo)準(zhǔn)。研究資料顯示,革蘭氏陰性桿菌是 ICU院內(nèi)感染的主要致病菌。在本組檢出的致病菌株中,革蘭氏陰性桿菌有 148株,占 68.2%,革蘭氏陽(yáng)性菌 20株,占9.2%,真菌 49株,占 22.6%。在檢出的革蘭氏陰性桿菌中,占前 3位的是銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌。從表 1可看出,革蘭氏陰性桿菌普遍對(duì)三代頭孢耐藥,多數(shù)耐藥率接近或超過(guò)50%,銅綠假單胞菌及肺炎克雷伯菌普遍對(duì)多種抗生素耐藥,而亞胺培南仍有較高的抗菌活性。大腸埃希菌對(duì)三代頭孢菌素耐藥率普遍較高,對(duì)碳青霉烯類抗生素耐藥率低,與吳春鳳等[3]的報(bào)道近似。不動(dòng)桿菌和嗜麥芽假食單孢菌感染的增加也提示了應(yīng)用廣譜抗生素后耐藥菌的選擇性增長(zhǎng),這是由于臨床常用的抗生素通過(guò)產(chǎn)生和誘導(dǎo) β-內(nèi)酰胺酶、氨基糖甙類鈍化酶、改變青霉素結(jié)合蛋白及膜通道蛋白等機(jī)制促使耐藥菌感染的發(fā)生。細(xì)菌的耐藥性能在個(gè)體之間通過(guò)質(zhì)粒和轉(zhuǎn)座子傳播,從而有利于耐藥菌株在醫(yī)院內(nèi)流行[4]。

Richards等[5]認(rèn)為,既往抗生素治療史、侵襲性操作及長(zhǎng)期住院是 ICU中耐藥菌產(chǎn)生的危險(xiǎn)因素。在感染部位中,呼吸道感染占 86.2%,血液占10.1%,泌尿道消化道占 3.7%,呼吸道感染仍占首位,與楊菊箐等[6]的報(bào)道相同,考慮與 ICU內(nèi)呼吸科病人使用呼吸機(jī)較頻繁、重視痰液送檢有關(guān)。抗生素藥敏試驗(yàn)顯示,對(duì)大多數(shù)的革蘭氏陰性桿菌,亞胺培南和阿米卡星有良好的抗菌活性,這對(duì)于混合感染的患者聯(lián)合用藥的選擇有重要意義。

總之,加強(qiáng)院內(nèi)感染病原學(xué)檢測(cè)和監(jiān)控,及時(shí)根據(jù)病原學(xué)特點(diǎn)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理選擇抗生素,可以更好地避免多重耐藥菌株的產(chǎn)生和傳播,提高病人的治愈率。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,1999,22(4)∶201-203.

[2] 葉應(yīng)嫵.全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程[M].2版.1999∶414-486.

[3] 吳春鳳,吳冬玲,姜煥好,等.重癥監(jiān)護(hù)病房感染病原菌分布及耐藥性分析[J].醫(yī)學(xué)臨床研究,2007,24(4)∶571-573.

[4] Koffel MH,Ward S.The influence of mini-BAL cultures on patient outcomes implications for the antibiotic management of ventilatorassociated pneumonia[J].Chest,1998,113∶412-420.

[5] Richards MJ,Eswards JR,Culver DH,et al.Nosocomial infections in medical intensive care units in the United States[J].Crit Care Med,1999,27(5)∶887-892.

[6] 楊菊箐,張建中.重癥監(jiān)護(hù)病房院內(nèi)感染病原菌調(diào)查與防治對(duì)策[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2008,17(1)∶157-158.