李建偉

(廣東醫(yī)學(xué)院附屬石龍博愛醫(yī)院,廣東 東莞 523320)

新生兒氣管插管和機(jī)械通氣技術(shù)的發(fā)展,使新生兒嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病的病死率顯著降低,然而,氣管插管和機(jī)械通氣的并發(fā)癥如聲門下狹窄、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、肺損傷、慢性肺疾患仍是困擾臨床的重要問題。近十年來,無創(chuàng)通氣在成人取得了較好的療效,越來越受到人們的關(guān)注。但在兒科目前應(yīng)用無創(chuàng)通氣中國內(nèi)僅限于持續(xù)正壓通氣(CPAP),而間歇正壓通氣(NIPPV)僅在國外發(fā)達(dá)國家逐漸接受并應(yīng)用。我國新生兒病房尚無應(yīng)用 NIPPV輔助呼吸的報(bào)道[1]。為研究 NIPPV在新生兒的應(yīng)用價(jià)值,我科應(yīng)用于新生兒呼吸衰竭的治療,取得了初步的資料與數(shù)據(jù),分析結(jié)果具有較好的療效與安全性,現(xiàn)報(bào)道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究病例為 2009年 1-12月我科收治的呼吸衰竭新生兒 32例。診斷標(biāo)準(zhǔn)符合實(shí)用新生兒學(xué)標(biāo)準(zhǔn)[2],均排除先天性畸形、氣胸、先天性心臟病等疾病,按隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為 NIPPV組(觀察組)和對照組。其中 NIPPV組 17例,男10例 ,女 7例,年齡 0-25 d。對照組 15例,男 9例,女 6例,年齡 0-23 d。兩組在體重、日齡上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 治療方法 所有新生兒治療前均予 X影像學(xué)檢查,血?dú)夥治黾半娊赓|(zhì)檢查。所有新生兒均予常規(guī)治療,包括氣道清理、鎮(zhèn)靜、補(bǔ)液及抗生素治療,觀察組采用間歇正壓通氣,采用鼻塞法應(yīng)用呼吸機(jī)進(jìn)行通氣,初設(shè)呼吸機(jī)參數(shù) PIP 15-20 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa),呼氣末正壓 (PEEP)4-6 cmH2O,呼吸(RR)15-20/min,吸入氧濃度 (FiO2)≤0.6,之后隨病情進(jìn)行調(diào)節(jié);對照組應(yīng)用相同鼻塞進(jìn)行鼻塞持續(xù)正壓通氣(NCPAP),與 NIPPV應(yīng)用相同裝置的呼吸機(jī)。監(jiān)測各項(xiàng)生命體征及血?dú)鈪?shù),若兩組出現(xiàn) PCO2＞70 cmH2O,FiO2＞0.7,嚴(yán)重或頻繁呼吸暫停、消化道出血或應(yīng)用無創(chuàng)通氣 30 min生命征不穩(wěn)定或呼吸困難進(jìn)行加重或休克時(shí),改用氣管插管機(jī)械通氣。比較兩組通氣后 2 h,12 h血?dú)庵笜?biāo),無創(chuàng)通氣時(shí)間及無創(chuàng)通氣失敗率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPPS10.0統(tǒng)計(jì)軟件分析,計(jì)量數(shù)據(jù)以(x±s)表示,兩組間比較正態(tài)分布用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料比較應(yīng)用 x2檢驗(yàn),P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組呼吸衰竭患兒原發(fā)病的例數(shù)比較見表1,兩組患兒的各項(xiàng)指標(biāo)見表 2。

在機(jī)械通氣的失敗比較中,觀察組為 3例,其中2例為早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征(RDS),1例為新生兒窒息、重度缺血缺氧性腦病(HIE),并發(fā)上消化道出血,經(jīng)氣管插管機(jī)械通氣均成功撤機(jī)。對照組 6例,其中 4例早產(chǎn)兒合并 RDS或低血糖癥,1例新生兒窒息,1例合并休克予氣管插管機(jī)械通氣。兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.0002)。

表1 兩組呼吸衰竭患兒原發(fā)病的例數(shù)比較(例)

表2 兩組患兒的各項(xiàng)指標(biāo)比較(x±s)

3 討 論

無創(chuàng)通氣是指未經(jīng)氣管插管和氣管切開進(jìn)行的機(jī)械通氣,它可避免有創(chuàng)通氣因建立人工呼吸道所帶來的一系列并發(fā)癥,如喉、呼吸道的損傷,喪失溫?zé)?、濕化和防御功能而易致感染[3]。NIPPV通氣模式是在 NCPAP的基礎(chǔ)上給予間歇正壓通氣,可使用與 NCPAP相同的呼吸機(jī)裝置,NIPPV已經(jīng)成功應(yīng)用于成人的一些慢性呼吸道疾病。國外近十年來已開始在新生兒病房應(yīng)用,并逐漸推廣。有文獻(xiàn)報(bào)道,NIPPV是一種有效的無創(chuàng)通氣模式,可應(yīng)用于早產(chǎn)兒 RDS的治療,在機(jī)械通氣拔管后應(yīng)用可降低拔管的失敗率,新近的研究顯示應(yīng)用肺表面活性物質(zhì)后應(yīng)用 NIPPV作為初始模式也是可行的,并可降低支氣管肺發(fā)育不良(BPD)的發(fā)生率[4]。針對新生兒呼吸衰歇,目前在國內(nèi)采取的治療方法是在基礎(chǔ)治療的同時(shí),應(yīng)用 NCPAP及有創(chuàng)機(jī)械通氣已是一種經(jīng)典的治療方法,使人類救治新生兒的水平得到迅速提高。但同時(shí)也出現(xiàn)了新的問題,諸如有創(chuàng)通氣帶來的氣道損傷在新生兒中引起的 BPD以及有創(chuàng)通氣感染等并發(fā)癥也較為普遍。而 NIPPV作為一種新的通氣模式,可減少這一系列的并發(fā)癥。目前無創(chuàng)通氣已成為成人呼吸衰竭的第一線治療手段[5],而在新生兒應(yīng)用的安全性與實(shí)用價(jià)值尚需論證。我國尚無新生兒病房應(yīng)用 NIPPV輔助呼吸的報(bào)道。

本研究是應(yīng)用NIPPV作為新生兒呼吸衰竭的初始治療與傳統(tǒng) CPAP的通氣模式對比,結(jié)果顯示其能夠在短時(shí)間內(nèi)顯著降低 PCO2(P＜0.05),改善通氣不足,糾正酸堿平衡,血?dú)獾母黜?xiàng)指標(biāo)恢復(fù)迅速,使呼吸困難癥狀得以緩解。對減少氣管插管的發(fā)生率上有明顯的優(yōu)勢,減少了有創(chuàng)通氣帶來的一系列不良反應(yīng)。在應(yīng)用無創(chuàng)通氣的時(shí)間上,明顯縮短了通氣及吸氧的時(shí)間,兩者差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

在新生兒應(yīng)用 NIPPV通氣中,與成人無創(chuàng)通氣的不同在于成人可通過教育與溝通,使患者能夠配合呼吸機(jī)工作。在新生兒通氣中,作者認(rèn)為應(yīng)注意以下幾點(diǎn):(1)新生兒的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛較為重要,由于通過鼻塞機(jī)械壓迫及氣道氣流沖擊,會引起新生兒的不適與疼痛,故保持新生兒處于安靜尤為重要。作者應(yīng)用苯巴比妥取得了較好的效果。(2)醫(yī)生在新生兒使用呼吸機(jī)半小時(shí)內(nèi),根據(jù)新生兒的自主呼吸調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù),使 NIPPV短時(shí)間內(nèi)符合新生兒呼吸生理狀態(tài)。(3)與 CPAP通氣一樣,根據(jù)年齡大小選擇和配帶合適的鼻塞。鼻塞過小易產(chǎn)生漏氣且易脫出而影響治療效果;過大則易對鼻黏膜造成損傷,產(chǎn)生壓瘡,故接鼻塞前先清理鼻腔,觀察鼻塞是否密閉,鼻腔有無損傷,連續(xù)應(yīng)用 4 h后需再次清理鼻塞,停用 5-10 min,以防鼻黏膜損傷,用松緊帶固定鼻塞時(shí),應(yīng)調(diào)整合適的松緊度,并注意保護(hù)局部皮膚,防止壓瘡發(fā)生。(4)保持呼吸道通暢,給予新生兒正確的體位,可取臥位、側(cè)臥位,使頭、頸、肩在同一水平,頭稍后仰以有效開放氣道,保持呼吸道通暢。通常 NIPPV通氣新生兒氣道分泌物會從口腔分泌,故注意清理口腔的分泌物,并區(qū)別分泌物的性質(zhì),及時(shí)發(fā)現(xiàn)及治療奶汁返流,并加強(qiáng)呼吸道管理,定時(shí)拍背吸痰。(5)密切監(jiān)測各項(xiàng)生命征指標(biāo)及血液動力學(xué)改變,若出現(xiàn)呼吸困難加重或生命體征不穩(wěn)定,應(yīng)及時(shí)予氣管插管機(jī)械通氣,提高搶救成功率。

總之,NIPPV在新生兒的呼吸衰竭的治療中是一種有效的無創(chuàng)通氣模式,它較 NCPAP具有更好的療效,可明顯降低氣管插管的發(fā)生率,當(dāng)然本研究的樣本數(shù)較小,只是取得了初步的結(jié)論,具體的應(yīng)用價(jià)值需大樣本的多中心的論證。另外,應(yīng)用 NIPPV的安全性評估由于病例數(shù)較少,需要做進(jìn)一步的評估,但從成人的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)及國內(nèi)外文獻(xiàn)提示 NIPPV的應(yīng)用前景是廣闊的。

[1] 崔蘊(yùn)璞,童笑梅,葉鴻瑁,等.早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征經(jīng)鼻間歇正壓通氣治療的 Meta分析[J].中華兒科雜志,2009,47(7)∶532-536.

[2] 金漢珍,黃德珉,官希吉.實(shí)用新生兒學(xué) [M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2001∶464.

[3] 秦北寧.無創(chuàng)通氣[J].醫(yī)學(xué)綜述,2001,7(8)∶498-499.

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