魏 民

(菏澤市傳染病醫(yī)院,山東 菏澤 274000)

近年來(lái),由于廣譜抗生素、免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素等的廣泛使用,獲得性免疫缺陷綜合征及惡性腫瘤發(fā)病率的增加,多種侵襲性操作技術(shù)的開展,如中心靜脈置管及纖支鏡介入性治療、氣管切開、機(jī)械通氣、全胃腸營(yíng)養(yǎng),使得各種致病菌感染、深部真菌感染的發(fā)病率不斷增加[1]。肺結(jié)核是以免疫功能下降,且常易合并多重混合細(xì)菌感染的一類慢性肺部基礎(chǔ)疾病。住院病人易并發(fā)院內(nèi)真菌(肺部)感染,為提高對(duì)真菌感染的認(rèn)識(shí),本文回顧分析我院近年來(lái)收治的肺部真菌感染患者 39例的臨床特點(diǎn)、易感因素,報(bào)道如下:

1 資料與方法

1.1 病例選擇 本院 2006年 1月至 2008年 6月收治的確診的肺結(jié)核合并肺部真菌感染的住院患者 39例 ,其中男 20例,女 19例,平均(55±15)歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 肺結(jié)核診斷符合 1998年 8月中華醫(yī)學(xué)結(jié)核病學(xué)分會(huì)修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2],肺部侵襲性真菌感染診斷符合:(1)肺部組織學(xué)檢查 1次陽(yáng)性即確診。(2)痰和支氣管灌注液(BALF)中找到真菌菌絲和孢子并結(jié)合以下標(biāo)準(zhǔn)診斷[3]——①基礎(chǔ)肺結(jié)核病表現(xiàn),近期有呼吸道感染癥狀加重;②胸片或胸部 CT有新增的滲出性病變或有真菌肺部感染相對(duì)特異的改變,如曲菌球的 X線表現(xiàn);③有導(dǎo)致真菌感染的誘因,如長(zhǎng)期使用廣譜抗生素(超過 1周)、糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑等。

1.3 病例特點(diǎn) 病例均有明顯的咳嗽、咳痰、氣喘,肺部濕啰音或干啰音?？┭?26例,占 67.7%,發(fā)熱 29例,占 74.3%,血白細(xì)胞升高 33例,占84.6%,胸部 X線表現(xiàn)為兩下肺紋理增粗紊亂,也有呈廣泛斑點(diǎn)斑片模糊影,空洞內(nèi)曲菌球形成。肺結(jié)核并糖尿病 11例,占 28.2%,低蛋白血癥 19例,占48.7%。近期使用廣譜抗生素 39例(100%),多為頭孢菌素(三、四代及氟喹諾酮類),部分為兩種廣譜抗生素聯(lián)用。應(yīng)用激素者 15例,占 38.4%。

1.4 培養(yǎng)結(jié)果 培養(yǎng)結(jié)果顯示部分病例同時(shí)并存兩種或兩種以上感染,其中合并細(xì)菌感染 30例(76.9%),兩種以上細(xì)菌混合感染 20例(51.3%)。肺部真菌感染的真菌類型和合并細(xì)菌感染細(xì)菌種類見表 1、表 2。

表1 肺結(jié)核并肺部真菌感染的真菌類型(n=39)

表2 肺結(jié)核并肺部真菌感染合并細(xì)菌感染的細(xì)菌型(n=39)

2 結(jié) 果

2.1 肺結(jié)核病分型情況 結(jié)核病現(xiàn)分為 5型:原發(fā)性肺結(jié)核、血行播散性肺結(jié)核、繼發(fā)性肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎和肺外結(jié)核。39例患者中除血行播散性肺結(jié)核1例,結(jié)核性胸膜炎 2例外,其余均為繼發(fā)性肺結(jié)核,表明繼發(fā)性肺結(jié)核患者易合并肺部真菌感染。

2.2 真菌感染的危險(xiǎn)因素分析 39例患者中15例(38.4%)患者在治療中使用腎上腺皮質(zhì)激素,8例患者因?yàn)檫^敏使用激素、廣譜抗生素(三、四代頭孢菌素),使用時(shí)間 5-30 d,中位時(shí)間 16 d,表明長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素及合并低蛋白血癥者,易誘發(fā)肺部真菌感染。

2.3 治療方法與轉(zhuǎn)歸 39例均采用基礎(chǔ)治療加抗真菌治療,并加強(qiáng)支持和免疫治療。選用藥物包括:氟康唑 400 mg靜滴,2-4周后改為每天 200 mg,療程 4周至 3個(gè)月不等,曲霉菌感染予伏立康唑靜注 7-10 d后改伊曲康唑經(jīng)治療。39例癥狀好轉(zhuǎn),真菌培養(yǎng)陰性,肺部陰影明顯吸收。

3 討 論

真菌屬于條件致病菌,在自然界中分布極廣,許多真菌可直接或間接地引起人類疾病。肺結(jié)核病是結(jié)核分枝桿菌引起的肺部感染性疾病,是一種常見、多發(fā)的慢性傳染性疾病。肺結(jié)核患者多伴有支氣管黏膜上皮受損,氣道反應(yīng)性增高,導(dǎo)致其凈化作用減退,另外,肺結(jié)核的滲出、增生、干酪及空洞病變也不同程度損害了肺組織結(jié)構(gòu)的完整性,給真菌的定植、生長(zhǎng)提供了有利環(huán)境。由于營(yíng)養(yǎng)不良的患者正常免疫功能被破壞;同時(shí)合并糖尿病、低蛋白血癥等全身性疾病時(shí),機(jī)體免疫功能下降易誘發(fā)真菌感染。本組 39例患者中有 19例合并不同程度的低蛋白血癥,占 48.7%,近年國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)較多關(guān)注該因素的重要性[4]。

肺結(jié)核合并肺部真菌感染多為繼發(fā)性肺結(jié)核,肺結(jié)核合并肺部真菌感染后,咯血癥狀多見,多為痰中帶血或小量咯血,易反復(fù)出現(xiàn)。出現(xiàn)咯血的原因是:合并肺部真菌感染后,多個(gè)肺段或肺葉破壞,真菌球在空洞內(nèi)活動(dòng),傷及有豐富血管網(wǎng)的空洞壁造成咯血,真菌產(chǎn)生的毒素和溶蛋白酶可引起組織壞死溶解,侵蝕血管可引起咯血。發(fā)熱癥狀多見且多為中等度,少數(shù)發(fā)熱反應(yīng)可超過 40℃,大多肺部有啰音,影像表現(xiàn)無(wú)特異性,為雙中下肺斑片狀模糊影,短期內(nèi)進(jìn)展迅速。痰培養(yǎng)結(jié)果主要是白色念珠菌、曲霉菌,其中念珠菌最多(31例,79.4%),真菌感染往往并發(fā)細(xì)菌感染,本組資料并發(fā)細(xì)菌感染 30例,占76.9%。

肺結(jié)核合并肺部真菌感染多與應(yīng)用廣譜抗生素和激素類藥物有關(guān),本文中 39例患者在抗結(jié)核藥物治療期間全部應(yīng)用抗生素,其中長(zhǎng)期或反復(fù)應(yīng)用廣譜抗生素 18例,而且為了控制體溫、減輕中毒癥狀,有 10例患者同時(shí)應(yīng)用激素類藥物。

肺部真菌感染的治療主要是應(yīng)用三唑類抗真菌藥物。氟康唑抗菌廣、毒性低、半衰期長(zhǎng)、費(fèi)用低,特別在痰液中的藥物濃度與血漿藥物濃度相近,更適合于治療肺部真菌感染,且療程以 4周至 3個(gè)月為宜[5]。本組資料中絕大多數(shù)患者應(yīng)用氟康唑進(jìn)行治療,效果良好。同時(shí)某些嚴(yán)重的非念珠菌感染必須使用費(fèi)用昂貴的伏立康唑、伊曲康唑等抗真菌治療,也能取得較好的療效。并發(fā)細(xì)菌感染者則需聯(lián)合使用敏感、高效的抗生素治療,同時(shí)予免疫增強(qiáng)及支持療法。此外減少侵襲性操作,去除可能導(dǎo)致感染或有利于真菌生長(zhǎng)的導(dǎo)管,對(duì)改善病人預(yù)后均有非常重要的意義。

由于肺部真菌感染患者多見于年齡較大者,肺部真菌感染的癥狀體征往往不典型,胸部 X線表現(xiàn)無(wú)特異性,在抗結(jié)核抗感染過程中又出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳血加重或同時(shí)有并發(fā)真菌感染的高危因素,肺部出現(xiàn)新的感染,應(yīng)警惕真菌感染的可能,應(yīng)及時(shí)行經(jīng)驗(yàn)性真菌治療,積極尋找培養(yǎng)真菌及藥效結(jié)果,以免延誤治療時(shí)機(jī)。

[1] 鮑康身,文玉明.ICU深部真菌感染危險(xiǎn)因素分析[J].臨床肺科雜志,2007,12(11)∶1 184-1 185.

[2] 肖和平.結(jié)核病防治新進(jìn)展[M].上海:復(fù)旦大學(xué)出版社,2004∶126-127.

[3] 錢小順,朱元鈺,徐文兵.127例肺部真菌感染的臨床分析[J].中華結(jié)核呼吸雜志,2000,23(7)∶417-419.

[4] 高 平,陳正賢,黃 禹.伊曲康唑注射液治療真菌感染 17例臨床分析[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志,2007.27(3)∶239-240.

[5] 陳素麗,李幸彬,李衛(wèi)紅.肺結(jié)核合并肺部真菌感染 136例臨床分析[J].中華結(jié)核呼吸雜志臨床薈萃,2006,21(18)∶1 323-1 324.