許進昌

(廣西隆安縣人民醫(yī)院外科,隆安縣 532700)

高血壓腦出血是中老年人的常見病,具有起病急、進展快、致殘率和死亡率高等特點。我科從 2003年 5月至 2009年5月采用小骨窗開顱清除顱內(nèi)血腫手術(shù)治療高血壓腦出血 40例,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共 40例,其中男 27例,女 13例,年齡 35～78歲,平均 57.13歲,50歲以下 10例,51～65歲 21例,65歲以上 9例,病程 2 h～7 d,平均 18 h,腦出血超早期手術(shù)(不超過 6h)29例,非超早期手術(shù)(超過 6 h)11例。

1.2 臨床表現(xiàn) 有明確高血壓病史(3個月至 20年)共 34例,無明確高血壓病史 6例,所有病例均在術(shù)前有高血壓。按高血壓腦出血患者意識狀況分級標(biāo)準(zhǔn)分級:Ⅰ級 2例,Ⅱ級 10例,Ⅲ級 14例,Ⅳ級 12例,Ⅴ級2例。臨床表現(xiàn)為右側(cè)偏癱 15例,左側(cè)偏癱 18例,失語癥 9例。根據(jù) GCS評分:12～14分 6例,8～12分 23例,6～8分 8例,3～6分 3例。其中合并肺氣腫病史 3例,合并肝功能異常者 4例,合并腎功能異常者 3例。

1.3 影像學(xué)資料 頭顱 CT示腦葉皮層下出血 10例,基底節(jié)區(qū)出血 16例,丘腦出血 11例,小腦出血 3例。血腫量根據(jù)多田氏公式計:30～60mL 23例,60～90m L 12例,>90mL 5例。

1.4 手術(shù)時間 發(fā)病距手術(shù)時間 2h～72 h,其中≤6 h 15例,7～24h 19例,24～72h 6例。其中有 12例為發(fā)病后內(nèi)科保守治療意識障礙加重而手術(shù)治療。

1.5 手術(shù)方法及術(shù)后處理 全麻完成后,根據(jù) CT掃描標(biāo)記血腫最大層面距皮層最近點,盡量避開重要功能區(qū)及大血管。頭皮作長約 4 cm直切口,切開頭皮各層,直達顱骨。用乳突拉鉤撐開頭皮層,顱骨鉆孔后擴大骨窗直徑約 3 cm,電灼硬膜后懸吊硬膜,星狀剪開硬膜。選擇非功能區(qū)、避開重要血管、距離血腫中心較近處為手術(shù)入路,用腦穿針定位血腫腔。切開皮層止血后用窄腦壓板分離腦組織,直達血腫腔見積血后,多可見凝血塊自行溢出,直視下清除血腫,血腫腔內(nèi)出血點用雙極電凝止血,血腫清除后用止血紗布貼覆血腫腔壁。對于血腫腔壁上的凝血塊不必強行吸除,血腫腔內(nèi)常規(guī)放置引流管一根,術(shù)后復(fù)查頭顱CT,觀察血腫清除程度。有剩余血腫的,在24 h后可經(jīng)腦內(nèi)引流管注射尿激酶 1萬 U,夾管 2～3 h放開引流,2～3次/d。并根據(jù)頭顱CT復(fù)查情況調(diào)整血腫腔內(nèi)引流管位置,確定拔管時間。術(shù)后保持血壓穩(wěn)定,預(yù)防顱內(nèi)壓增高,積極防治水電解質(zhì)紊亂、肺部感染、上消化道出血、肝腎功能損害等并發(fā)癥,必要時早行氣管切開?；颊卟∏榉€(wěn)定后及早行語言、肢體等神經(jīng)功能的康復(fù)治療。

2 結(jié) 果

本組 40例高血壓腦出血患者,于術(shù)后 24 h內(nèi)復(fù)查頭顱CT,血腫清除 >90%以上者 11例,血腫清除 50%～90%者 21例,血腫清除 30%～50%者 8例,3例病人出現(xiàn)再發(fā)顱內(nèi)出血,2例病人出現(xiàn)大面積腦梗死,均再次行去骨瓣減壓術(shù)。術(shù)后隨訪半年,死亡 6例,余34例按照日常生活能力分級法(ADL):Ⅰ級完全恢復(fù)家庭日常生活能力,Ⅱ級為獨立日常生活能力并恢復(fù)部分社會生活,Ⅲ級為日常生活需他人幫助,Ⅳ級保留意識但臥床不起,日常生活需人幫助,Ⅴ級為植物生存狀態(tài);其中Ⅰ級 6例,Ⅱ級 14例,Ⅲ級 8例,Ⅳ級 4例,Ⅴ級 2例。

3 討 論

高血壓腦出血引起的腦損害包括血腫對腦組織的壓迫和繼發(fā)性神經(jīng)功能損害。治療高血壓腦出血的關(guān)鍵在于及時有效地清除腦內(nèi)血腫,減少直接或間接腦損傷及加強腦保護[1]。對于血腫量大、生命體征穩(wěn)定的患者,如及早手術(shù)解除血腫對周圍組織的壓迫,則有利于恢復(fù)(缺血性半暗區(qū))正常腦血流。高血壓腦出血的外科治療方法包括傳統(tǒng)的大骨瓣開顱、小骨窗開顱和立體定向等,但至今仍無確切統(tǒng)計資料表明何種治療方法在何種情況下治療最為有效[2,3]?？傮w來講,臨床選用的原則應(yīng)滿足下列條件:①能有效地清除血腫,解除腦受壓,緩解顱內(nèi)高壓,減輕血腫對腦組織的毒性作用;②盡可能減少對病人正常腦組織的損傷和干擾,從而有利于術(shù)后恢復(fù)及減少并發(fā)癥;③止血明確可靠。根據(jù)這三條原則,還應(yīng)結(jié)合病人實際病情,包括既往病史、全身狀況、年齡、出血部位、出血量等進行綜合分析判斷,采取對病人最為有利的手術(shù)方式[3]。傳統(tǒng)骨瓣開顱血腫清除術(shù)有減壓充分、清除血腫徹底、止血效果切實可靠等優(yōu)點,但手術(shù)時間長,剪開硬膜后,由于顱內(nèi)高壓使腦組織迅速疝出骨窗造成局部腦挫傷或局部缺血,手術(shù)對正常腦組織破壞較大,對深及重要功能區(qū)血腫療效差,致殘率高,適用于出血量大、腦疝形成需要去骨瓣減壓的病人。立體定向血腫抽吸術(shù)定位準(zhǔn)確,對于正常腦組織的干擾及損傷小,操作簡便,對高齡、危重、無法承受全麻手術(shù)的患者可作為一種合理的選擇,其缺點是只清除部分血腫,不能直視下清除血腫和止血,由于碎血塊、壞死腦組織堵塞等原因,術(shù)后常常造成引流不充分,且對血腫腔周圍腦組織造成新的損傷,術(shù)后再出血發(fā)生率較高[4]。同時,術(shù)后反復(fù)使用尿激酶注入血腫腔,增加顱內(nèi)感染的機會。

隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展,直視下清除血腫又基本上不加重腦組織損傷已成為可能。故一些學(xué)者在此基礎(chǔ)上經(jīng)過不斷改進,形成了小骨窗血腫清除術(shù),使之發(fā)展成為兼有骨瓣開顱和微創(chuàng)穿刺引流的優(yōu)點,其主要優(yōu)點表現(xiàn)為:①創(chuàng)傷小,時間短,采用小骨窗開顱縮短了手術(shù)時間,皮層切口僅需 1.5 cm左右。②止血可靠,損傷小,可在直視下止血,特別是近年來顯微鏡的應(yīng)用,能放大手術(shù)野,提供良好的照明,精確操作,減少周圍腦組織的損傷。如術(shù)中出現(xiàn)血腫周邊毛細(xì)血管減壓后滲血,肉眼下止血困難,損傷大,則應(yīng)用顯微鏡能準(zhǔn)確辨認(rèn)小血管,清楚顯示出血點,避免新的損失出血。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,對發(fā)病后有手術(shù)適應(yīng)證者,如能采取直視下清除血腫并徹底止血,術(shù)后再出血幾率將大為減少,應(yīng)該提倡盡早手術(shù),盡快打破惡性循環(huán),減少死亡率,提高患者生活質(zhì)量[5]。另外相對于骨瓣開顱,其住院時間縮短,費用減少,因其損傷較小,故并發(fā)癥少。國內(nèi)一項多中心單盲研究顯示,小骨窗血腫清除術(shù)預(yù)后優(yōu)于傳統(tǒng)骨瓣開顱血腫清除,可以降低手術(shù)病死率與致殘率[2]。

手術(shù)時機和手術(shù)適應(yīng)證的選擇是小骨窗開顱術(shù)成功的關(guān)鍵。高血壓腦出血為短暫性出血,一般在出血后 0.5h形成血腫,6～7 h出血停止[6]。由于血腫的急性膨脹,可導(dǎo)致局部微血管缺血痙攣,梗塞壞死,由于血腫分解產(chǎn)物的損害作用,可使腦組織由近及遠發(fā)生水腫、變性、出血和壞死。一般 6～7 h后出現(xiàn)水腫,緊靠血腫的腦細(xì)胞壞死,出現(xiàn)不可逆損害,12 h達到中度水腫,24 h達到重度水腫[7]。且血腫壓迫時間越長,其周圍發(fā)生水腫使腦組織不可逆損害越重,臨床癥狀不斷惡化,病殘病死率就越高。超早期手術(shù)可在血腫周圍腦組織缺血、壞死、水腫發(fā)生之前就予以清除大部分血腫,使血腫腔減壓,是最大限度減少腦組織損傷、阻止腦水腫惡化的最佳方法[8]。因此許多學(xué)者特別提倡早期手術(shù),以及早期減輕血腫對腦組織的壓迫,這樣有利于恢復(fù)(缺血性半暗區(qū))正常腦血流,有效制止這些不可逆損害變化,減少腦組織的繼發(fā)性損害,降低病死率。因此,適時、恰當(dāng)?shù)难[清除,特別是在水腫出現(xiàn)前,甚至在出血未止時有效止血和清除血腫是挽救患者生命和提高患者生存質(zhì)量的有效手段之一。對于手術(shù)指征,結(jié)合本組病例綜合分析,作者體會有以下幾點有助于病例的選擇:①出血部位:小骨窗開顱適合于腦葉及基底節(jié)區(qū)出血,而對深部的丘腦出血效果不佳;②出血量:由于小骨窗開顱術(shù)視野不廣,如果血腫范圍過大,很難全部清除血腫,并且止血困難,30～60mL血腫比較適宜;③術(shù)前意識狀態(tài):Ⅲ級患者最適宜手術(shù),Ⅱ、Ⅳ級患者大多數(shù)適合手術(shù),Ⅴ級患者一般不考慮手術(shù)。當(dāng)然小骨窗開顱由于創(chuàng)傷小,手術(shù)時間短,必要時手術(shù)指征可適當(dāng)放寬,但對于出血后病情進展迅猛,短期內(nèi)腦疝形成或進入深昏迷者,以及出血后就診時間過長(超過 24 h)、腦水腫明顯者,不提倡采用小骨窗開顱手術(shù)治療,此時應(yīng)優(yōu)先考慮搶救生命,及時進行骨瓣開顱血腫清除術(shù)以充分減壓。

術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和治療是影響小骨窗開顱術(shù)預(yù)后的另一關(guān)鍵。因此,術(shù)后控制血壓穩(wěn)定在一個相對安全的水平,避免血壓波動過大是預(yù)防再出血的關(guān)鍵。對術(shù)后短期不能蘇醒的患者,應(yīng)早期氣管切開,有利于保證呼吸道通暢和肺部感染的預(yù)防和控制。術(shù)后使用胃黏膜保護劑和質(zhì)子泵抑制劑,防止上消化道出血。定期復(fù)查腎功能,保持出入量平衡和控制脫水藥用量。高血壓腦出血患者基本都有全身性基礎(chǔ)疾病,因此在治療同時要注意各個系統(tǒng)的功能保護,這樣才能改善患者的預(yù)后。

[1] 楊 松,吳海春,蘭 杰,等.微創(chuàng)手術(shù)和小骨窗開顱術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血的臨床分析[J].廣西醫(yī)學(xué),2006,28(9):1389-1391.

[2] 趙繼宗,周定標(biāo),周良輔,等.2464例高血壓腦出血外科治療多中心單盲研究[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2005,85(32):238-242.

[3] 周良輔,龐 力.高血壓腦出血的微侵襲手術(shù)治療 -前瞻隨機多中心研究[J].中華臨床神經(jīng)科學(xué),2001,9(2):151-154.

[4] 毛 群,勾俊龍,邢復(fù)明,等.立體定向抽吸血腫輔以大劑量尿激酶治療幕上腦出血[J].中國腦血管病雜志,2004,1(7):306-308.

[5] 王忠誠.神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社,2005:686-689.

[6] 陳錦峰,丁育基,張子平,等.高血壓性腦出血外科治療方式和影響療效因素[J].中華外科雜志,2005,34(3):160-163.

[7] Hall CE,Grotta JC.New era for management of primary hypertensive intracerebral hemorrhage[J].Curr Neurl Neruosci Rep,2005,5(1):29-35.

[8] 周 全,肖紹文,譚源福,等.小骨窗顯微手術(shù)治療高血壓腦出血的應(yīng)用研究[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2006,1(4):245-248.