蔣漢城 譚達(dá)叢 諸葛冬桂 楊新彪

(廣西金秀縣人民醫(yī)院,金秀縣 545700)

2005年 5月至2008年 4月我院采用一孔法腹腔鏡內(nèi)環(huán)口高位結(jié)扎疝囊或鞘突治療小兒腹股溝斜疝 30例(40側(cè))和鞘膜積液 18例(20側(cè)),療效滿意,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患兒 48例(60側(cè)),男性 43例,女性 5例,年齡 12個(gè)月 ～13歲,平均 4歲 8個(gè)月。腹股溝斜疝 30例(40側(cè),其中雙側(cè) 10例,左側(cè) 8例,右側(cè) 12例),鞘膜積液 18例(20側(cè),其中雙側(cè) 2例,左側(cè) 7例,右側(cè) 9例)。

1.2 手術(shù)器材 5 m m微型腹腔鏡,雪撬針,疝氣鉗(直徑1 m m),10 m L注射器一個(gè)。

1.3 手術(shù)方法 術(shù)前禁食,排空膀胱,采用靜脈或氣管插管全麻。體位:取平臥位、臀部墊高、腳高頭低 15度。于臍皺褶上緣作一 5 m m皮膚切口,捏起腹壁皮膚穿刺置入氣腹針建立人工氣腹,壓力設(shè)為 6～8 m mH g,繼之穿刺置入 5 mm帶保護(hù)性trocar,導(dǎo)入腹腔鏡,探查腹腔內(nèi)臟及血管有無損傷,檢查雙側(cè)內(nèi)環(huán)口并確定術(shù)側(cè)位置,觀察對(duì)側(cè)有無隱形疝,臺(tái)下人員調(diào)整體位。于術(shù)側(cè)內(nèi)環(huán)口體表投影處作一 1 m m皮膚小切口,于其右上方約 3 cm處刺入 10 m L注射器,于輸精管附近注射少量生理鹽水使輸精管與腹膜分離,用特制的雪撬針前端有孔帶 7號(hào)絲線至中央,兩線頭用鉗夾住,經(jīng)此小切口垂直刺入達(dá)腹膜外。用針頭輔助操作,挑起腹膜協(xié)助雪撬針在內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)腹膜后潛行,越過輸精管表面達(dá)半圈后將針穿出腹膜,針頭將線頭拉住固定,退出雪撬針,同一孔道置入疝氣鉗于內(nèi)環(huán)口外側(cè)繞另半圈經(jīng)原線孔穿出,張開疝鉗口將線夾住退出腹壁,擠出陰囊內(nèi)積液積氣,收緊縫線雙重打結(jié),線節(jié)埋于皮下。若合并對(duì)側(cè)疝或隱形疝,則同法處理。檢查無出血后,解除氣腹,拔出trocar用可吸收線縫合臍孔皮下筋膜一針,外用小酒精紗球壓迫貼創(chuàng)可貼,內(nèi)環(huán)口小切口予創(chuàng)可貼拉合。若非交通性鞘膜積液則用 2.5 m L注射器在陰囊無血管區(qū)穿刺抽出積液。

2 結(jié) 果

術(shù)中發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)隱形疝6例,交通性鞘膜積液 9例。手術(shù)均獲成功,單側(cè)手術(shù)時(shí)間 8～20 min,平均 12 min,雙側(cè)平均18 min。術(shù)后 6 h麻醉清醒后恢復(fù)進(jìn)食,術(shù)后防感染治療 1 d,觀察 2～4d,平均 3 d出院,無并發(fā)癥發(fā)生。全部病例均得到隨訪,隨訪 6～12個(gè)月,無復(fù)發(fā)病例,手術(shù)效果滿意。

3 討 論

小兒斜疝及鞘膜積液均是由于先天性腹膜鞘狀突未閉所致,一般沒有局部肌肉薄弱的改變,故通常行疝囊或鞘突高位結(jié)扎術(shù)就可以達(dá)到根治目的[1,2]。傳統(tǒng)的開放手術(shù)需打開腹股溝管,這樣容易損傷精索血管、輸精管,甚至損傷髂腹下神經(jīng)及髂腹股溝神經(jīng),這樣對(duì)患兒睪丸發(fā)育及成人后生育能力存在一定的影響。另外,部分患兒疝囊菲薄,術(shù)中分離容易撕裂,造成疝囊結(jié)扎不全,容易導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)。

腹腔鏡手術(shù)用于治療小兒斜疝和鞘膜積液已有較多臨床報(bào)道[3],所用的器械、方法大同小異。與傳統(tǒng)手術(shù)比較,微型腹腔鏡一孔法內(nèi)環(huán)口結(jié)扎法具有諸多優(yōu)點(diǎn)[4],如腹腔鏡手術(shù)可在直視下避開內(nèi)環(huán)口周圍的器官組織,直接經(jīng)腹膜外潛行荷包縫合關(guān)閉內(nèi)環(huán)口,達(dá)到了真正意義上的高位結(jié)扎,且打結(jié)于皮下能起到懸吊固定作用,可減少?gòu)?fù)發(fā)率,同時(shí)腹腔鏡手術(shù)能檢查另一側(cè)有無隱性疝,并可同時(shí)處理,避免了二次手術(shù)[5]。本組腹腔鏡探查時(shí)發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)有隱性疝 6側(cè),因臨床無癥狀,傳統(tǒng)手術(shù)是無法發(fā)現(xiàn)的,以后容易再出現(xiàn)腹股溝斜疝癥狀,腹腔鏡能一次完成雙側(cè)手術(shù),從而避免了因隱性疝發(fā)作而再次手術(shù)。采用一孔法微創(chuàng)技術(shù),臍皺褶處 5 mm小切口術(shù)后基本無瘢痕遺留,易被家屬?gòu)V泛接受。本組病例采用經(jīng)過改良的雪橇針、疝氣鉗和普通的10 m L注射器完成腹腔鏡下小兒斜疝和鞘膜積液內(nèi)環(huán)口結(jié)扎,取得良好效果。

通過以上實(shí)踐,我們的體會(huì)是:①為了減少?gòu)?fù)發(fā)率,病例選擇要適當(dāng),小于 1歲患兒因腹內(nèi)空間小,操作難度大,壁層腹膜薄弱易破,術(shù)后哭鬧,腹壓增高而容易復(fù)發(fā),1歲后也可逐漸發(fā)育而自愈,建議手術(shù)盡量于 1歲后進(jìn)行;②部分患兒術(shù)后易哭鬧,為避免大網(wǎng)膜戳孔疝,臍孔應(yīng)縫合皮下筋膜一針;③該手術(shù)對(duì)臨床醫(yī)師的腹腔鏡手術(shù)操作技能要求不是很高,手術(shù)操作安全、簡(jiǎn)便、快捷,適合基層醫(yī)院推廣應(yīng)用,在基層醫(yī)院也可開展腹腔鏡微創(chuàng)治療。

[1]李 正.實(shí)用小兒外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:530-533.

[2]湯治平,李朝龍,陳建安,等.腹腔鏡鞘突管高位結(jié)扎術(shù)治療小兒鞘膜積液[J].腹腔鏡外科雜志,2003,8(3):174-175.

[3]蘇海龍,隋 武,王云惠,等.微型腹腔鏡套線法治療小兒斜疝及鞘膜積液(附 747例報(bào)告)[J].腹腔鏡外科雜志,2007,12(5):398-399.

[4]吳 忠,潘乃柱,許 莉,等.微型腹腔鏡下內(nèi)環(huán)口結(jié)扎術(shù)和傳統(tǒng)術(shù)式治療小兒斜疝療效的比較[J].海南醫(yī)學(xué),2005,16(10):130-131.

[5]李宇洲.我國(guó)腹腔鏡治療小兒斜疝的現(xiàn)狀和發(fā)展前景[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2004,4(5):368-369.