徐權(quán)斌 葉永強(qiáng)

(山東省濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬湖西醫(yī)院,山東單縣 274300)

我院普外科自 2005年 4月至 2009年 7月對 32例急性化膿性膽囊炎、急性壞疽性膽囊炎及萎縮性膽囊炎患者實(shí)施腹腔鏡膽囊切除術(shù),均取得了滿意的療效,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患者 32例中,男 11例,女 21例,年齡 40～78歲,平均年齡 59歲。其中急性化膿性膽囊炎 20例,急性壞疽性膽囊炎 9例,萎縮性膽囊炎 3例?；颊呔心懩已装Y狀及體征,既往有典型膽絞痛發(fā)作史,其中 2例患者發(fā)病時(shí)間超過 7 d,平均發(fā)病時(shí)間 2.5d,10例患者合并有不同程度的高血壓和糖尿病等。

1.2 手術(shù)方法 均實(shí)施氣管插管全麻,C O2氣腹壓為 12～14 m mH g,采用四孔法,術(shù)中視膽囊周圍及 calot三角粘連程度,膽囊是否化膿或壞疽,行膽囊完全切除或膽囊部分切除,腹腔生理鹽水沖洗,置腹腔引流管。

2 結(jié) 果

32例患者均順利完成手術(shù),中轉(zhuǎn)開腹 5例。其中 2例因膽囊三角呈冰凍樣改變,膽囊三角無法顯露;1例為術(shù)中快速病理提示為膽囊結(jié)石合并癌變,癌細(xì)胞已侵犯漿肌層;另外 2例均為萎縮性膽囊炎,“瓷化膽囊”膽囊三角結(jié)構(gòu)不清,開腹后行膽囊大部分切除。全組無嚴(yán)重并發(fā)癥,均治愈出院。住院時(shí)間 5～7d,腹腔引流管 2～3 d后復(fù)查腹部 B超無積液拔除。術(shù)后電話隨訪 1～2年,均恢復(fù)良好,3例行膽囊部分切除的患者,偶有上腹部不適癥狀,但通過藥物能控制。

3 討 論

急性膽囊炎患者發(fā)病后不能及時(shí)就診,或就診后內(nèi)科保守治療時(shí)間過長,效果不佳,或長時(shí)間誤診作胃病、冠心病治療,炎癥反復(fù)多次發(fā)作,致使膽囊壁充血水腫、增厚,囊內(nèi)充滿膿性膽汁,膽囊張力增大,壓力增高,血運(yùn)障礙,最終膽囊壁壞疽樣改變[1]。同時(shí),膽囊周圍炎癥反應(yīng),大網(wǎng)膜及周圍組織器官趨向包裹,使炎癥局限化。隨著時(shí)間延長,雖然手術(shù)有一定的難度及風(fēng)險(xiǎn)性,但在病人生命體征平穩(wěn)、血流動力學(xué)穩(wěn)定情況下,如無中毒休克癥狀,仍可考慮行腹腔鏡手術(shù)。

對難治性膽囊炎患者,一般采用全麻四孔法行腹腔鏡膽囊切除術(shù),若肝臟下垂較嚴(yán)重,可行 7線縫合懸吊固定肝圓韌帶,增加手術(shù)野。術(shù)中常規(guī)探查腹腔,對絕大多數(shù)包裹粘連膽囊底體部的網(wǎng)膜組織,均可用吸引器鈍性分開。若膽囊張力較大,壁厚,膽囊鉗無法抓持,可先行膽囊減壓,往往能起到事半功倍的效果。解剖膽囊三角時(shí)注意電凝鉤與吸引器相結(jié)合,銳鈍分離,操作應(yīng)耐心、細(xì)致,要沿膽囊壺腹向膽囊管縱行分離,辨清“三管一壺腹”(膽囊管、膽總管、肝總管、膽囊壺腹)關(guān)系[2]。有時(shí)因炎癥,膽囊三角的正常解剖結(jié)構(gòu)改變了,如組織增厚或者管道扭曲,增加了進(jìn)行準(zhǔn)確判斷的難度。為了進(jìn)一步減少損傷的發(fā)生,非常精細(xì)的操作和耐心就成為成功的保證。我們的體會是,隨時(shí)對組織結(jié)構(gòu)的警惕性和判斷的準(zhǔn)確以及在無法準(zhǔn)確判斷的情況下的反復(fù)判斷和討論是決定成敗的關(guān)鍵。當(dāng)膽囊動脈出血或出現(xiàn)出血險(xiǎn)情時(shí),千萬不要用鈦夾盲目夾持止血,這樣會增加損傷肝外膽管危險(xiǎn),要保持冷靜。先用分離鉗夾住出血部分,吸引器吸凈周圍積血,清楚顯露出出血部位后再用鈦夾夾持止血。若出血部位不清,或者分離鉗難以夾住止血部位,應(yīng)立即用小紗條壓迫止血,后再施行鈦夾夾閉,一般均能得到較滿意效果。同時(shí)也應(yīng)作好開腹準(zhǔn)備[3]。

筆者認(rèn)為對發(fā)病時(shí)間小于 3 d的急性期膽囊炎,因其膽囊三角水腫,組織相對疏松,解剖分離膽囊三角時(shí)應(yīng)以鈍性為主,同時(shí),采用吸引器鈍性分離,可避免電凝鉤及分離鉗等銳性分離或暴力操作不當(dāng)可能造成的嚴(yán)重并發(fā)癥,尤其是損傷肝外膽管[4]。超過 3d以上的患者,因其膽囊三角較為致密,解剖分離膽囊三角時(shí),應(yīng)以銳性為主,鈍性為輔。當(dāng)膽囊床炎性致密,游離膽囊床無間隙可言,可行膽囊大部分切除,殘存黏膜電凝燒灼。對結(jié)石及膽汁漏入腹腔者,應(yīng)吸凈腹腔膿液,拾凈結(jié)石,生理鹽水沖洗干凈后,置腹腔引流管于 winslow孔引流。

本組病例中,5例中轉(zhuǎn)開腹患者中有 2例患者為萎縮性膽囊炎,“瓷化膽囊”,膽囊三角呈冰凍樣改變,致密,無法辨別“三管”結(jié)構(gòu),中轉(zhuǎn)開腹后行逆行膽囊大部分切除后,均順利恢復(fù)。我們的體會是針對此種病人,若在腔鏡下強(qiáng)行解剖游離膽囊三角,損傷肝外膽管可能性極大,盡早中轉(zhuǎn)開腹無疑是明智的選擇。

在認(rèn)識腹腔鏡膽囊切除優(yōu)越性同時(shí),我們也要認(rèn)識其局限性,當(dāng)患者伴有嚴(yán)重心肺功能障礙及不能耐受氣管插管全麻時(shí),或膽囊疑有惡變,或有嚴(yán)重肝硬化門脈高壓,既往上腹部有多次手術(shù)史等,腹腔鏡膽囊切除尚不能完全代替開腹手術(shù)[5]。但是,隨著腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的不斷豐富和手術(shù)器械的不斷完善,加上術(shù)者精細(xì)的操作和精準(zhǔn)的判斷,有些相對的手術(shù)禁忌證已逐漸擴(kuò)展為手術(shù)適應(yīng)證。對難治性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術(shù),術(shù)中如果處理得當(dāng),仍是安全可行的。

[1]李金明,張凌武,劉 軍,等.高齡高危高難度腹腔鏡膽囊切除術(shù)[J].中國內(nèi)鏡雜志,2006,12(1):63-65.

[2]劉巖清,張銀喜,王付龍,等.腹腔鏡下行急性膽囊切除術(shù) 56例臨床分析[J].臨床軍醫(yī)雜志,2006,34(1):52-53.

[3]樊慶洋,趙 強(qiáng),郭 濤,等.急性膽囊炎腹腔鏡切除術(shù)式選擇[J].腹腔鏡外科雜志,2005,10(1):53-54.

[4]李凱瑯,梁欠銀,李淑雯,等.吸引器在急性壞疽性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2008,3(2):166.

[5]梁中驍,羅建強(qiáng),黃順榮,等.老年人腹腔鏡與剖腹膽囊切除術(shù)的療效對比[J].廣西醫(yī)學(xué),2003,25(3):342-343.