韋可聰 賀啟榮 梁建平 張高煉 謝偉星 朱云中 周 慶(廣西中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科,南寧市 530023)

我科于 2002年至 2010年采用微創(chuàng)穿刺技術(shù)聯(lián)合尿激酶灌注液化血凝塊治療 44例高血壓丘腦出血的患者,取得較好效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 丘腦出血患者 44例,其中男 25例,女 19例;年齡 41～87歲,平均 56歲;均有明確高血壓病史。發(fā)病至入院時(shí)間 1～8 h。入院時(shí) GCS評(píng)分:10～9分 21例,8～6分16例,5～3分 7例。有腦疝征象患者 22例。出血量按多田氏公式計(jì)算,血腫量 11～20mL 32例,21～60mL 12例。

1.2 手術(shù)方法 選用YL-1型一次性顱內(nèi)血腫穿刺針及一次性腦室外引流管。以血腫量最多和接近顱骨最小距離的 CT層面為鉆孔穿刺點(diǎn),盡量避開血管和大腦皮層的重要功能區(qū)和常規(guī)額角穿刺。根據(jù)測(cè)量的血腫深度不同選擇相應(yīng)長(zhǎng)度的穿刺針。常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備后,進(jìn)行鉆孔穿刺。先額角穿刺行腦室外引流,1～2 d后用尿激酶 1萬U(用 2～3mL生理鹽水稀釋)行腦室沖洗。微創(chuàng)針穿刺入血腫中心行血腫抽吸,沖洗排出陳舊性積血后,向血腫腔內(nèi)注入尿激酶 2萬 U(用 2m L生理鹽水稀釋),夾閉引流管 2～4h后開放持續(xù)引流。每天行血腫內(nèi)沖洗 1～3次。經(jīng) CT復(fù)查,排出積血 2/3以上時(shí)(一般需2～7 d)即可拔針。本組最晚拔針時(shí)間為 10 d;術(shù)后結(jié)合控制血壓,降顱壓,預(yù)防并發(fā)癥及全身支持療法。腦室外引流 7～9 d,拔除腦室引流管后,常規(guī)行腰大池置管引流至腦脊液變清。GCS評(píng)分較低(<11分)或合并有肺部基礎(chǔ)病變時(shí),術(shù)后舌根后墜阻塞氣道者均行氣管切開,以加強(qiáng)氣道管理。

1.3 結(jié)果 44例患者中 39例存活,占 88.6%;死亡 5例,占11.4%。存活者進(jìn)行日常生活能力 ADL分級(jí):Ⅰ級(jí)8例,占20.5%;Ⅱ級(jí) 14例,占 35.9%;Ⅲ級(jí) 10例,占 25.6%;Ⅳ級(jí)4例,占 10.3%;Ⅴ級(jí) 3例,占 7.7%。

2 討 論

高血壓腦出血是高血壓病嚴(yán)重的并發(fā)癥,據(jù)統(tǒng)計(jì)我國(guó)發(fā)病率為 21%～48%,發(fā)病后 1個(gè)月致死率高達(dá) 35%～52%[1]。高血壓出血的治療,內(nèi)科傳統(tǒng)采取保守療法,主要通過控制血壓,脫水藥物降低顱內(nèi)壓,止血藥止血,防治并發(fā)癥等,如血腫量>30mL效果不理想。外科手術(shù)治療高血壓腦出血方法多種多樣,如骨瓣開顱血腫清除或加去骨瓣減壓術(shù)、小骨窗血腫清除加置管引流術(shù)、鉆孔引流術(shù)、立體定向血腫清除術(shù)、內(nèi)窺鏡血腫清除術(shù)以及微創(chuàng)穿刺血腫粉碎清除術(shù)等。微創(chuàng)血腫清除術(shù)是治療高血壓腦出血的重要手段之一[2]。丘腦位置深,鄰近重要組織,出血可直接累及丘腦周邊的內(nèi)囊、中腦與下丘腦,致相關(guān)部位的功能損害。近年大量文獻(xiàn)報(bào)道微創(chuàng)手術(shù)具有安全、簡(jiǎn)便,組織損傷小,術(shù)后恢復(fù)快,并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn),故已成為高血壓丘腦出血首選治療方法。

高血壓丘腦出血微創(chuàng)治療的手術(shù)適應(yīng)證為:①血腫量>10mL,直徑 >3 cm,中線結(jié)構(gòu)移位 >0.5～1 cm。②丘腦出血壓迫三腦室,或穿破腦室,形成梗阻性腦積水或腦室鑄形出血,需丘腦血腫穿刺同時(shí)行腦室外引流術(shù)。③有明顯意識(shí)障礙,全腦功能進(jìn)行性惡化,有腦疝形成或形成趨勢(shì)者需緊急手術(shù),必要時(shí)改為開顱血腫清除加去骨瓣減壓術(shù)。

目前,高血壓丘腦出血微創(chuàng)治療的手術(shù)時(shí)機(jī)尚無統(tǒng)一意見,主要是考慮超早期手術(shù)會(huì)引起再出血可能。有文獻(xiàn)報(bào)道[3]認(rèn)為高血壓腦出血后 6h內(nèi)血腫未穩(wěn)定,手術(shù)引流后血腫的機(jī)械壓迫止血作用消失,腦內(nèi)壓力下降,易引起出血繼續(xù)進(jìn)展或再出血。另外,超早期手術(shù),血腫并不易抽吸,即使注入尿激酶溶解后,也不易抽吸完全,原因可能與腦出血 6 h內(nèi),腦組織釋放凝血活酶,凝血活性增強(qiáng),使血腫內(nèi)血液呈高凝狀態(tài)有關(guān)。因此認(rèn)為 6～8 h內(nèi)是較好的微創(chuàng)手術(shù)時(shí)機(jī)。本組 12例在 6h內(nèi)進(jìn)行手術(shù),2例術(shù)后再出血,而其余 32例在 6 h以后進(jìn)行,均無再出血。但高血壓丘腦出血發(fā)病后,病情快速進(jìn)展,復(fù)查 CT血腫較前明顯擴(kuò)大,或出現(xiàn)急性腦積水,有腦疝趨勢(shì)或腦疝形成,無論在超早期或早期,均應(yīng)征得家屬同意立即手術(shù)。必要時(shí)放棄微創(chuàng)手術(shù),改為開顱血腫清除加去骨瓣減壓術(shù),避免引起嚴(yán)重后果。

注意事項(xiàng):①無論術(shù)中、術(shù)后,都要良好控制血壓,血壓不穩(wěn)易再出血死亡。②穿刺定位心中有數(shù),穿刺過程應(yīng)避開頭皮血管及腦膜血管主干。③動(dòng)態(tài)進(jìn)行 CT檢查,了解穿刺針位置及血腫量的變化。④術(shù)后反復(fù)多次的灌注尿激酶要注意無菌操作,否則引起顱內(nèi)感染嚴(yán)重后果。⑤血腫沖洗過程中一定要遵循“量出為入”的原則,以免加重腦室擴(kuò)張,誘發(fā)或加重腦疝。⑥氣道保持通暢,若神志差,短期內(nèi)難以清醒者,應(yīng)早期行氣管切開。⑦預(yù)防各種并發(fā)癥:肺部感染、消化道出血、水電解質(zhì)平衡紊亂等。⑧為促進(jìn)患者神志更快好轉(zhuǎn),可加用醒腦靜等中藥制劑。

總之,微創(chuàng)穿刺術(shù)治療高血壓丘腦出血破入腦室操作簡(jiǎn)便,創(chuàng)傷小,療效良好,值得推廣應(yīng)用。

[1] 陳 捷.顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)加亞低溫治療高血壓腦出血的療效觀察[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2010,5(5):483-485.

[2] 梁亦添.微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血 45例[J].廣西醫(yī)學(xué),2010,32(4):445-446.

[3] 劉愛華,黃 煒,譚源福,等.早期微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓性腦出血[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2006,15(3):249-251.