馬小玲 羅玉華 黃紅燕 韋 琦 陳志瓊

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸心外科,南寧市 530021)

前胸壁胸骨中下部與其兩側(cè)肋骨異常向后彎曲凹陷呈漏斗樣畸形,稱之為漏斗胸[1]。我院胸心外科自 2010年 7月以來共收治小兒漏斗胸行 Nuss手術(shù) 6例,取得了良好的效果,現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組 6例漏斗胸患者,男 4例,女 2例,年齡 4～11歲,平均 6歲,術(shù)前均行胸部 X線、CT及 ECG等檢查,測量 Haller指數(shù),評估心肺受壓、畸形程度、胸骨扭曲及肋骨軟化等情況。確診后在電視胸腔鏡下行Nuss手術(shù)矯治,手術(shù)順利,術(shù)后住院 4～5 d,均無并發(fā)癥發(fā)生,痊愈出院。

1.2 手術(shù)方法(Nuss手術(shù)) 在全麻下患兒取雙上肢外展平臥位,在左右腋前、腋中線之間與漏斗最低點,兩側(cè)最高點連線各做一個 2 cm切口,于右側(cè)切口下一肋做一個 1 cm切口置入胸腔鏡,直視下借用導(dǎo)引條把合金鋼板放在胸骨凹陷的最低處,借用翻轉(zhuǎn)器行胸骨抬舉術(shù),并固定二側(cè)鋼板[2]。

1.3 結(jié)果 本組 6例患兒均在氣管內(nèi)插管靜脈麻醉下成功行Nuss術(shù),術(shù)后均回 CCU監(jiān)護,拔氣管插管后返回病房,術(shù)后平均 4～5 d痊愈出院,住院期間未出現(xiàn)鋼板移位,無肺部等并發(fā)癥發(fā)生。

2 護 理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 患兒心理護理 根據(jù)患兒的不同年齡和心理特點進行心理疏導(dǎo)。學(xué)齡前期的患兒由于對事物的反應(yīng)能力差,語言表達不全面,對穿白色工作服的醫(yī)務(wù)人員會產(chǎn)生恐懼感。護士應(yīng)多和他們接觸,多使用非語言式溝通如撫摸、微笑、表揚等,必要時可與他們一起玩游戲和給他們講故事等,拉近彼此間的溝通距離,消除他們對醫(yī)護人員的恐懼感;學(xué)齡期的患兒因為胸廓外形異常,心理難免會產(chǎn)生不同程度的自卑感。護士應(yīng)多與之交流,與他們聊相同疾病手術(shù)成功的事例,必要時可通過成功患兒的現(xiàn)身說法等途徑,消除他們的緊張及焦慮的情緒,堅定他們戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.1.2 家屬心理護理 告知手術(shù)的方法、過程,介紹 Nuss手術(shù)的優(yōu)點,使他們能認識 Nuss手術(shù)與胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)的區(qū)別,給他們觀看Nuss術(shù)后恢復(fù)、美觀胸部的圖片,消除家屬對手術(shù)安全及治療效果的憂慮,以樂觀積極態(tài)度配合治療,幫助患兒進行術(shù)后早期康復(fù)活動。

2.1.2 術(shù)前呼吸功能訓(xùn)練 漏斗胸患兒運動耐受量低,肺活量亦較正常同齡兒低,術(shù)后活動幅度小,胸式呼吸運動受限,患兒主動咳嗽意識差,配合欠佳,易致呼吸道感染。故患兒入院后即應(yīng)在護士的指導(dǎo)下進行呼吸功能訓(xùn)練。我科通過播放系統(tǒng)呼吸功能鍛煉光盤進行訓(xùn)練:第 1天先讓患兒掌握腹式呼吸及縮唇式呼吸的訓(xùn)練方法;第 2天教會患兒運用呼吸訓(xùn)練器進行輔助鍛煉及自主咳嗽排痰訓(xùn)練方法;第 3天開始讓患兒跟隨光盤播放的內(nèi)容進行整套呼吸功能鍛煉,循序漸進[3]。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 體位和活動 漏斗胸術(shù)后體位特殊且重要,不同于一般胸外科手術(shù)[4]。正確的體位護理對手術(shù)的成功與恢復(fù)有著重要的意義,主要是注意防止鋼板移位和變形。一般患兒麻醉清醒后即采取平臥位,睡硬板床,不用海綿等軟床墊。術(shù)后24 h內(nèi)患兒嚴(yán)禁翻身、側(cè)臥,術(shù)后第 1天取平臥位,坐位時保持上身直立,以腹式呼吸為主,不能翻滾、屈曲及轉(zhuǎn)動胸腰;術(shù)后第 2～3天可在護士及家屬的協(xié)助下下床活動,但須避免自主用力支撐翻身下床,同時加強深呼吸運動。在扶患兒坐起或下床活動時應(yīng)以兩手托頸部、背部及臀部保持背部挺直,嚴(yán)禁牽拉患兒雙上肢,亦勿抱患兒胸腰部;在行走及活動時應(yīng)讓患兒抬頭、挺胸及直背,避免低頭哈腰。以后根據(jù)患兒具體情況,逐步增加活動量。

2.2.2 呼吸道管理 由于全麻后氣管插管引起支氣管黏膜不同程度損傷,導(dǎo)致呼吸道分泌物增加,同時由于胸壁成形術(shù)后呼吸運動受限、傷口疼痛及對內(nèi)置鋼板的不適應(yīng),患兒不能做出有效的深呼吸及咳嗽、咳痰運動,致使分泌物墜積,極易引發(fā)肺部感染、肺不張等肺部并發(fā)癥。因此,呼吸道管理重點是有效排痰,未了防止鋼板移位,禁止胸部叩擊,以鼓勵主動咳嗽咳痰為主,不合作的患兒刺激他取被動咳嗽咳痰,必要時予以吸痰。同時我科常規(guī)給予鹽酸氨溴索 1支(15mg)+生理鹽水 10m L每天兩次霧化吸入,以稀釋痰液。本組 10例患兒經(jīng)有效呼吸管道管理,無肺不張、肺炎等并發(fā)癥。

2.2.3 疼痛的護理 術(shù)后由于鋼板將胸骨和前胸壁撐起,產(chǎn)生較劇烈的疼痛。此外,呼吸運動時,胸廓擴張與收縮也會引起傷口的疼痛?；純阂驗樘弁床桓彝π?、直背,長期易造成支撐架移位。疼痛使患兒不敢咳嗽排痰,有效的減輕疼痛可促進術(shù)后康復(fù)。因此,我們加強疼痛護理,學(xué)齡前兒童對疼痛不敏感,主要采取非藥物方法,分散注意力,以聽音樂、看卡通片、講故事等,對一些非藥物方法無效及大齡有疼痛主訴的患兒按醫(yī)囑予以鎮(zhèn)痛藥。通過藥物鎮(zhèn)痛與非藥物療法二者相結(jié)合。本組 6例患兒中,疼痛基本上都在術(shù)后 24 h內(nèi)得到明顯緩解,術(shù)后 3 d無明顯因疼痛引起的情緒不安、拒絕咳嗽等。

2.3 出院指導(dǎo) 正確的出院指導(dǎo)可幫助患兒恢復(fù)正?；顒硬p少矯形鋼板的移位。出院后須睡硬板床 3個月,睡眠時保持仰臥位,勿側(cè)臥;術(shù)后第 1個月內(nèi)繼續(xù)保持抬頭、挺胸及直背等良好的姿勢,同時限制活動,忌彎腰、扭腰或翻滾等;術(shù)后 2個月不可搬重物;術(shù)后 3個月后復(fù)查胸部X線,了解是否出現(xiàn)矯形鋼板移位、斷裂等;術(shù)后 6個月后可指導(dǎo)患兒進行擴胸、收腹等運動,鍛煉胸腹部肌肉;術(shù)后 1年內(nèi)避免劇烈的對抗性體育運動如打籃球、踢足球等;2年后回醫(yī)院復(fù)診并取出矯形鋼板,在鋼板取出之前,避免胸部外傷及 MRI檢查;門診隨診,如遇外傷,或出現(xiàn)鋼板戳出、胸悶、胸痛等情況,應(yīng)及時就診。

3 討 論

漏斗胸是人類最常見的胸壁畸形,發(fā)生率約為 1/300～1/800,男女之比約為 4∶1[5]。多數(shù)漏斗胸患者無癥狀或癥狀輕微,部分畸形嚴(yán)重者可對心肺功能和發(fā)育造成影響。大齡患兒和成人患者還存在自卑和不同程度的心理障礙[6],手術(shù)是治療漏斗胸唯一有效的方法[7]。糾治漏斗胸的手術(shù)方式有多種,主要包括胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)、胸骨抬舉術(shù)(即 Ravitch術(shù))及漏斗胸微創(chuàng)矯治術(shù)(即 Nuss術(shù))。近年我科采用傳統(tǒng)的胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù),手術(shù)切口大,手術(shù)范圍廣,需切斷多根肋骨及胸骨,恢復(fù)慢,術(shù)中出血較多,術(shù)后患兒疼痛明顯,以致于情緒不穩(wěn)定,同時患兒家長因為擔(dān)心患兒疼痛等不配合治療、護理,尤其胸部物理治療。因此,術(shù)后易引起肺不張、肺炎等并發(fā)癥。微創(chuàng)胸外手術(shù)能達到與傳統(tǒng)開胸術(shù)同樣徹底的手術(shù)效果,依靠現(xiàn)代科技手段,限度的減少在胸壁入路所發(fā)生的創(chuàng)傷,從而使患者的機體和各系統(tǒng)功能承受的創(chuàng)傷是輕微的[8]。我科 2010年7月以來開展了 6例 Nuss手術(shù),該手術(shù)操作簡便,手術(shù)范圍小,創(chuàng)傷小,不切斷肋骨及胸骨切口小,手術(shù)時間短,出血少,住院時間明顯少于傳統(tǒng)的漏斗胸矯治術(shù)。由于創(chuàng)傷小,康復(fù)后胸廓畸形不明顯,病人術(shù)后疼痛較翻轉(zhuǎn)術(shù)明顯減輕,有利于病人咳嗽、深呼吸及下床活動[9],同時手術(shù)切口小而且隱蔽,符合微創(chuàng)外科美容范疇。由于手術(shù)方式不同,Nuss手術(shù)圍術(shù)期護理也要根據(jù)手術(shù)特點進行,防止鋼板移位的正確位置是手術(shù)成功與否的關(guān)鍵,也是護理的重點。因此,我科采用的是鼓勵自主咳嗽及深呼吸,禁止胸部叩擊治療,同時術(shù)后保持患兒上身正確的姿勢。Nuss手術(shù)術(shù)后矯治型需放置 2～4年,術(shù)前術(shù)后應(yīng)做好正確有效的宣教及心理指導(dǎo),使家長及患兒積極接受手術(shù),配合治療護理,掌握自我管理的方法,保證手術(shù)療效。

總之,Nuss手術(shù)對矯治型漏斗胸是微創(chuàng)、安全的有效方法,由于術(shù)后院外矯形時間長,我們必須進行正確有效的出院指導(dǎo),才能保證手術(shù)療效。

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