陳東亮 彭 濤 謝慶海 謝觀生

廣西欽州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科二病區(qū) 欽州 535000

我們于2007-07～2010-02采用上述手術(shù)方式治療垂體腺瘤6例,取得良好效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料 本組男4例,女2例;年齡24～66歲,平均35.5歲。病程0.25～2 a,平均0.5 a。

1.2 臨床表現(xiàn) 頭痛5例,視力、視野改變6例,內(nèi)分泌功能障礙5例,包括性功能下降3例,泌乳、閉經(jīng)、月經(jīng)紊亂2例,肢端肥大1例,血壓、血糖升高3例,并發(fā)顱內(nèi)壓增高6例;2例曾接受溴隱停藥物治療。

1.3 影像學(xué)檢查 所有病例均行CT和M RI檢查,并重點(diǎn)行鼻、蝶竇及鞍區(qū)薄層冠狀CT掃描,以便術(shù)中定位。本組腫瘤以鞍內(nèi)為主,伴向鞍旁、蝶竇內(nèi)或斜坡生長(zhǎng)4例,腫瘤直徑2.3～5.6 cm,其中1.0～3.0 cm 1例,＞3.0 cm 5例。

1.4 激素及病理學(xué)檢查 泌乳素腺瘤5例,生長(zhǎng)激素腺瘤1例。

1.5 手術(shù)治療 (1)手術(shù)器械:德國(guó)Zeppelin硬質(zhì)0°和30°、直徑3mm神經(jīng)內(nèi)鏡,附有可拆卸沖洗保護(hù)套管、配套的監(jiān)視系統(tǒng)和視頻采集系統(tǒng)等。(2)手術(shù)操作:氣管插管全身麻醉后仰臥位,上半身抬高30°,頭后仰20°,向術(shù)者方向偏轉(zhuǎn)15°。顏面皮膚和鼻腔用0.5%碘伏消毒。依據(jù)術(shù)前頭部CT和MRI選擇鼻腔,一般多以右側(cè)入路為主。在內(nèi)鏡引導(dǎo)下沿中鼻甲與鼻中隔間入路,在蝶竇隱窩內(nèi)找到蝶竇開口,以磨鉆擴(kuò)大蝶竇前壁至直徑1.5 cm,進(jìn)入蝶竇腔并磨除蝶竇間隔,磨開鞍底直徑約1.0 cm?？蔗槾┐贪皟?nèi),抽吸探查證實(shí)安全后,電灼并用尖刀十字切開硬膜,燒灼硬膜,使其收縮暴露腫瘤,用取瘤鉗、刮匙、環(huán)形刮圈和吸引器分塊切除腫瘤。大部分腫瘤切除后,用30°內(nèi)鏡向瘤腔內(nèi)探查,在內(nèi)鏡直視下切除殘余腫瘤并控制出血點(diǎn)。用抗生素鹽水沖洗干凈,瘤腔內(nèi)可適當(dāng)填充明膠海綿或止血紗布,如有腦脊液漏或少量滲血,可用自體皮下脂肪及肌肉填塞漏口、鞍內(nèi)以及蝶竇腔內(nèi),可以有效地防止?jié)B漏并止血。

圖1 巨大垂體腺瘤手術(shù)前后M RI比較

2 結(jié)果

術(shù)后復(fù)查頭顱M RI示4例全切除,2例大部分切除(圖1)。6例患者術(shù)后隨訪3～30個(gè)月,平均隨訪10個(gè)月,均未見復(fù)發(fā)。6例視力視野障礙患者中,4例恢復(fù)正常,2例明顯好轉(zhuǎn);5例內(nèi)分泌功能障礙,2例月經(jīng)恢復(fù),3例性功能有改善,1例肢端肥大者有所減輕。臨床復(fù)查激素水平3例恢復(fù)正常,3例有所下降。

3 討論

垂體腺瘤切除術(shù)一般可分為經(jīng)顱手術(shù)和經(jīng)蝶手術(shù)兩類。經(jīng)顱手術(shù)較復(fù)雜、創(chuàng)傷大、出血多、不良反應(yīng)重、效果差、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、恢復(fù)慢等缺點(diǎn),已逐步少用;經(jīng)蝶手術(shù)以其簡(jiǎn)便、損傷小、出血少、不良反應(yīng)輕、效果好、手術(shù)時(shí)間短、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)得到廣泛應(yīng)用。特別是內(nèi)鏡下經(jīng)鼻腔蝶竇入路垂體腺瘤切除術(shù)更是一種新的外科手術(shù)方式,自Jankowski等[1]1992年在世界上首先報(bào)道采用內(nèi)鏡經(jīng)鼻腔蝶竇入路成功手術(shù)治療3例垂體腺瘤患者后,內(nèi)鏡下經(jīng)鼻腔蝶竇入路切除垂體腺瘤已逐步得到推廣和應(yīng)用。

垂體腺瘤是顱內(nèi)常見良性腫瘤(約占10%),經(jīng)鼻腔蝶竇入路手術(shù)已成為治療垂體腺瘤的首選術(shù)式和標(biāo)準(zhǔn)方式,是目前經(jīng)蝶手術(shù)中最直接、路徑最短、手術(shù)創(chuàng)傷最小的一種手術(shù)入路,神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)單鼻腔蝶竇入路垂體腺瘤切除術(shù)代表了現(xiàn)代微創(chuàng)神經(jīng)外科技術(shù)發(fā)展的方向和趨勢(shì)[2-3]。盡可能減少手術(shù)創(chuàng)傷,是提高手術(shù)質(zhì)量的前提。不使用牽開器與將內(nèi)鏡作為照明和觀察設(shè)備,是內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶手術(shù)的重要特征。術(shù)中應(yīng)用磨鉆處理骨性結(jié)構(gòu),是減少創(chuàng)傷、保證手術(shù)安全的重要環(huán)節(jié)。由于內(nèi)鏡顯示的影像更靠近鞍區(qū),而且視野更寬闊,因此可在直視下更多地切除腫瘤,保證了手術(shù)的安全和徹底,提高手術(shù)質(zhì)量。內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶切除垂體腺瘤,不但有利于提高治愈率和增加手術(shù)療效,而且能增加全切機(jī)會(huì),大大降低術(shù)后不良反應(yīng)[3]。本組6例,術(shù)后復(fù)查頭顱MRI示4例全切除(占66.67%),2例大部分切除(占33.33%),治療效果良好,無手術(shù)死亡和嚴(yán)重并發(fā)癥,證明內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路切除垂體腺瘤是安全和有效的。與傳統(tǒng)顯微手術(shù)比較,該術(shù)式屬于內(nèi)鏡控制下的顯微手術(shù),最大優(yōu)點(diǎn)是為術(shù)者提供了較顯微鏡更好的照明、圖像放大及清晰術(shù)野,解決了手術(shù)顯微鏡單一、管狀視野的限制所造成的手術(shù)“死角和盲區(qū)”問題,角度內(nèi)鏡也為術(shù)者提供了“全景式”視野。

正確選擇適應(yīng)證是經(jīng)鼻蝶內(nèi)鏡垂體腺瘤切除手術(shù)成功的關(guān)鍵。解剖學(xué)研究證明:內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路完全可滿足盡可能切除垂體腺瘤的要求,只要腫瘤未累及鞍旁,未侵犯海綿竇,多數(shù)均可以采取該術(shù)式。術(shù)前鼻腔、蝶竇和鞍區(qū)的CT掃描(特別是冠狀位掃描)對(duì)術(shù)中正確定位非常必要,術(shù)中蝶竇以骨性中線為標(biāo)準(zhǔn)(而不是以蝶竇分隔為標(biāo)準(zhǔn))。在經(jīng)蝶入路手術(shù)中蝶竇開口是一個(gè)首要的解剖定位標(biāo)志,探查蝶竇開口為神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路垂體腺瘤切除術(shù)的關(guān)鍵之一,蝶竇口多為圓形,大多雙側(cè)開口,但蝶竇口位置形態(tài)變異較大,有時(shí)難以發(fā)現(xiàn),要注意探查尋找,確認(rèn)蝶竇及其開口形態(tài)變異對(duì)經(jīng)單鼻孔蝶竇入路垂體腺瘤切除術(shù)有重要意義。蝶竇內(nèi)的視神經(jīng)隆突和頸內(nèi)動(dòng)脈隆突是打開鞍底的可靠解剖定位標(biāo)志[4]。術(shù)中切除腫瘤不宜過快,應(yīng)先按兩側(cè)后中間的順序,否則鞍隔塌陷會(huì)遮住部分腫瘤;腫瘤切除干凈的標(biāo)志是兩側(cè)海綿竇清晰可見及鞍隔下陷;術(shù)中應(yīng)注意避免造成鞍隔破損,以防發(fā)生腦脊液滲漏等并發(fā)癥。熟悉蝶竇、鞍區(qū)和顱底的解剖結(jié)構(gòu),掌握神經(jīng)內(nèi)鏡的技術(shù)操作,是應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶入路進(jìn)行垂體腺腺瘤切除術(shù)的先決條件,也是提高手術(shù)質(zhì)量的必要途徑,術(shù)中謹(jǐn)慎、細(xì)致操作是減少并發(fā)癥的關(guān)鍵。

內(nèi)鏡手術(shù)雖然具有較多優(yōu)勢(shì),但與顯微鏡手術(shù)相比也有一些缺點(diǎn),如內(nèi)鏡提供的觀察畫面是二維圖象,缺乏手術(shù)的深度感;內(nèi)鏡視物焦距短,鏡頭易受污染,視線易受影響,尤其出血時(shí)增加手術(shù)難度;術(shù)中不用鼻牽開器手術(shù)通道相對(duì)更狹窄,內(nèi)鏡和其他器械同時(shí)操作易反復(fù)碰撞給術(shù)者帶來麻煩;術(shù)者常一手持鏡,一手操作,對(duì)術(shù)者及助手的要求較高,術(shù)中處理意外受到一定限制。這需要在手術(shù)操作磨合過程中努力提高并加以克服。內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶入路治療垂體腺瘤手術(shù)創(chuàng)傷小,并發(fā)癥少,且多為暫時(shí)性,對(duì)癥處理后多可治愈,但仍然會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥,常見的術(shù)后并發(fā)癥如腦脊液漏、尿崩癥、電解質(zhì)紊亂、垂體功能低下、顱內(nèi)感染等,應(yīng)密切注意觀察并及時(shí)加予處理。另除手術(shù)治療外,我們不應(yīng)忽視藥物治療及放射治療,特別是立體定向放射治療[5]。

雖然本組6例完成較為順利,術(shù)后總體療效尚好,未見出現(xiàn)死亡和嚴(yán)重并發(fā)癥,但是手術(shù)例數(shù)仍較少,遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步觀察,仍需繼續(xù)積累病例和總結(jié)相關(guān)臨床經(jīng)驗(yàn)。

總之,該項(xiàng)手術(shù)是一個(gè)深部結(jié)構(gòu)照明良好、腫瘤全切率高、且操作簡(jiǎn)便、微創(chuàng)安全、并發(fā)癥少、不良反應(yīng)輕、效果良好的內(nèi)鏡神經(jīng)外科技術(shù),值得臨床繼續(xù)推廣應(yīng)用并深入開展。

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