李本美 李發(fā)洲 許 偉 劉亞萍 王廣平 劉愛民

荊州市傳染病（胸科）醫(yī)院放射科， 湖北 荊州 434000

肺部曲菌球病屬于少見病，但近來隨著肺結核病人的增多，肺結核空洞內曲菌球形成的病例在臨床上也經常遇到，在臨床上也是一種比較容易誤診誤治的疾病。肺結核空洞伴曲菌球形成的臨床表現(xiàn)及影像表現(xiàn)具有一定的特征性，早期及正確診斷對外科手術治療有很大的幫助。本文收集41例這樣的病例，就其臨床表現(xiàn)及影像特征進行分析，旨在提高對該疾病的診斷水平。

1 材料與方法

1.1 一般資料 41例肺結核空洞伴曲菌球形成的病例均為我院住院病人, 其中男32例, 女9例, 年齡19-64歲, 既往均有肺結核病史，病史最長10年，最短1年，既往曾反復使用過異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺等多種抗結核藥物治療，此次來院治療均有咯血表現(xiàn)。

1.2 檢查方法 19例行后前位胸片檢查， 41例均行CT檢查，26例使用日本東芝公司TCT－300CT機、15例使用GE Prospeed FⅡ螺旋CT機，層厚10mm,層距10mm，空洞層面使用2~3mm層厚及2~3mm層距掃描,部分病人改變體位（俯臥位）再行感興趣區(qū)薄層掃描。

1.3 確診方法 41例肺結核空洞伴曲菌球形成病例均經外科手術切除后病理找到真菌孢子或菌絲而確診。

2 結 果

2.1 病變部位 右肺上葉尖、后段22例，前段1例，右肺中葉1例，右肺下葉背段5例。左肺上葉尖后段8例，左肺上葉舌段1例，左肺下葉背段2例、基底段1例。其中37例曲菌球發(fā)生于肺結核的好發(fā)部位。

2.2 臨床癥狀 41例病例均表現(xiàn)為反復咯血或血痰，其中大量咯血19例，中量咯血14例，病史最長者2年，最短者1月，小量咯血8例，病史最長者5年，最短者3月。另外還有咳嗽29例，咳痰16例，發(fā)熱，胸痛，胸悶及乏力等。

圖1 平片示右肺上葉肺結核并空洞形成，空洞內見一結節(jié)狀高密度影，其內下緣見新月形透亮影 圖 2a 2b 右肺上葉干酪性肺炎，片狀影內見多發(fā)大小不等的透光區(qū) 圖2c 與圖2a 2b為同一患者，經抗結核治療后兩年后，右肺上葉病灶大部吸收，出現(xiàn)空洞，空洞內曲菌球形成 圖3a 3b 左肺上葉空洞內曲菌球，由仰臥位改為俯臥位掃描時，曲菌球移動 圖4a 4b 俯臥位掃描，輕拍背部，空洞內曲菌球移動至空洞內較低部位，并可見空氣新月征圖5 空洞內曲菌球發(fā)生鈣化 圖6 曲菌球周圍見片狀磨玻璃影 圖7a 7b 左上肺毀損，空洞內見曲菌球，縱隔窗示曲菌球呈軟組織密度影

2.3 肺部影像學表現(xiàn) X線平片檢查30例，診斷符合率75%，加做CT后診斷符合率95%。常見的影像學表現(xiàn)如下： 肺結核伴空洞形成的表現(xiàn)，41例均有此表現(xiàn)。（圖1）； 變換體位（俯臥位）后掃描，空洞內結節(jié)影移動。（圖3、4）； 新月征或氣環(huán)征（圖4、7）。特殊的影像學表現(xiàn)：結核空洞內曲菌球發(fā)生鈣化。（圖5）；毀損肺葉空洞內出現(xiàn)結節(jié)狀軟組織密度影。（圖7）；干酪性肺炎吸收過程中空洞內形成結節(jié)狀軟組織密度影。（圖2）

3 討 論

隨著糖尿病以及艾滋病病人的增加, 廣譜抗生素、激素以及免疫抑制劑的濫用，導致肺結核感染病例的反彈和增加。糖尿病以及艾滋病合并結核感染病例，機體本身免疫功能低下，廣譜抗生素的濫用可導致體內菌群失調，激素以及免疫抑制劑的濫用，機體免疫功能受到抑制，肺結核病人自身長期營養(yǎng)消耗，這些原因都可導致病人易受到真菌感染。肺結核病例治療過程中，由于抗結核藥物的濫用以及不規(guī)范抗結核治療病例的不斷出現(xiàn)，在較長的反復治療過程中, 容易形成空洞。機體本身免疫功能低下或者受到抑制，再加上結核病人長期營養(yǎng)消耗，肺部空洞形成及空洞引流不暢、通氣較差等原因，致使肺結核空洞內曲菌球形成可能性增大。肺曲菌球屬于肺曲菌病一類中的腐生型[1]，曲菌通過呼吸道進入肺結核空洞，繼而形成肺曲菌球。肺曲菌球多繼發(fā)于肺結核空洞、肺囊腫、支氣管擴張等, 以結核[2-3]性空洞最多見?？┭沁@類病人非常常見的主訴，本文獻中的所有病例都有咯血的表現(xiàn)，其中大量咯血19例，占全部病例的46%，有文獻報道咯血的原因是由于肺部原有病變肺結核引起，我們不同意這種看法。我們更支持下面的觀點，咯血原因主要為: 1、肺曲菌球周圍受炎癥刺激形成豐富的血管網, 甚至血管瘤, 肺曲菌球機械運動而致周圍血管破裂出血[4]; 2、曲菌代謝產生的內毒素與溶蛋白酶致鄰近組織血管壞死、溶解、出血[5,6]。肺結核病人規(guī)則抗結核治療過程中出現(xiàn)咯血，尤其是大量咯血的表現(xiàn)時，不要籠統(tǒng)的認為肺結核的惡化、進展，此時應考慮到肺結核空洞伴曲菌球形成的可能。曲菌球形成部位，以兩肺上葉尖后段及下葉背段為主，本文獻病例中有37例位于此部位，這與肺結核的好發(fā)部位有關。肺結核空洞伴曲菌球形成的影像診斷包括下面幾個方面：1、肺部有結核病灶，并有空洞形成。2、空洞內出現(xiàn)高密度影，多呈圓形或者橢圓形，大小不一，本文獻中最大者40mmX38mm，密度尚均勻。3、特征性的表現(xiàn)為新月形透亮影、環(huán)形透亮影以及CT掃描時由仰臥位該為俯臥位時，空洞內高密度影可移動。本文獻中胸片及CT上顯示新月形透亮影的分別為17例和35例，顯示環(huán)形透亮影分別為7例和10例。CT上空洞內高密度影可移動的15例。X線胸片上，由于前后結構，病變重疊以及曲菌球較小的影響，很容易導致漏診，CT掃描可以提高診斷的準確率。CT上，若曲菌球很大，充滿空洞，或者空洞內高密度影成不規(guī)則形時，很容易誤診為肺癌或者肺結核空洞內干酪樣壞死。肺結核空洞干酪樣壞死，壞死物周圍的透亮影很少出現(xiàn)新月形及環(huán)形改變，再者里面的干酪樣壞死物不能隨體位改變而移動。肺癌空洞里面的壁結節(jié)在CT增強掃描時，其強化值及強化形式與空洞壁一樣，另外空洞里面的壁結節(jié)也不能隨體位改變而移動[7]。

1. Gotway MB,Dawn SK,Caoili BM,et al The Radiologic spectrum of pulmonary aspergillus infections[J].JCAT,2002,26(2): 159-173.

2. 鞠進 于戈 秦春新 變態(tài)反應性肺曲菌球病1例 [J].罕少疾病雜志2005 12(3)

3. 彭均偉 張本固 肺曲菌球的診斷與治療[J].罕少疾病雜志2008 15(1)

4. Young VK ,Maghur HA, Luke DA, et al. Operation for cavitatinginvasive pulmonary aspergillosis in immunocompromized patients [J]. Ann Thorac Surg,1992,53: 621.

5. Penington JE. Asperillus lung a :sease[J].Med Clin Med Am, 1980,64:475.

6. Varkey B. Rose Ho Pulmong aspergilloma. A rational approach to treatment[J].Am Med,1976,61:626

7. 夏振鐸,生曉惠,嚴煜,等.肺曲菌球病的影像診斷[J].實用放射學雜志,2006,22(10):1211-1213.