汪熊鐵，胡鄧迪，朱越鋒

（1.溫州醫(yī)學(xué)院附屬慈溪醫(yī)院 普外科，浙江 寧波 315300； 2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院 普外科，浙江 杭州 310029）

下肢靜脈性潰瘍繼發(fā)于慢性靜脈功能不全，傳統(tǒng)剝脫淺靜脈的手術(shù)和保守（彈力繃帶或彈力襪壓迫）治療，病程遷延而且復(fù)發(fā)率極高。我科自2007年9月-2008年9月，對慢性下肢靜脈潰瘍24例行腔鏡深筋膜下交通支靜脈離斷術(shù)（subfascial endoscopic perforator vein surgery，SEPS）聯(lián)合曲張靜脈剝脫、同期自體植皮手術(shù)，療效滿意，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 24例慢性下肢靜脈性潰瘍患者，其中男18例，女6例，年齡35～76歲，平均55.4歲?；贾?7條，均為足靴區(qū)活動性潰瘍，潰瘍病程3個月～3.5年，潰瘍面最小2.0 cm×2.5 cm，最大5.5 cm×7.0 cm?；贾兴崦洺林馗校轶w可見不同范圍和程度的淺靜脈曲張，足靴區(qū)水腫，淤滯性皮炎，廣泛色素沉著，皮膚增厚。其中8例8條患肢有既往大隱靜脈剝脫手術(shù)史，5例6條患肢繼發(fā)于深靜脈血栓形成后綜合征（post-thrombotic syndrome，PTS）。入院后行彩色多普勒超聲和下肢順行靜脈造影檢查，所有患肢均發(fā)現(xiàn)有異常返流的小腿交通支靜脈、曲張的淺靜脈，20條肢體存在不同程度的深靜脈返流，5例PTS患者主要表現(xiàn)為再通后的深靜脈狹窄并返流。

1.2 圍手術(shù)期處理 全組患者給予靜脈抗生素，潰瘍創(chuàng)面積極換藥，清除壞死組織和分泌物。檢測血糖，有高血糖者控制血糖。慢性潰瘍邊緣多點切取組織活檢，除外惡變。感染和血糖得到良好控制，創(chuàng)面清潔時，給予手術(shù)治療。術(shù)后拆除敷料后穿著循序減壓彈力襪。

1.3 手術(shù)方法 SEPS手術(shù)：硬膜外阻滯下，患者平臥，患肢屈膝外展，小腿墊高。脛骨中上1/3內(nèi)側(cè)3 cm處，作10 mm橫切口。打開深筋膜，鈍性分離筋膜下間隙，置入10 mm Trocar及鏡頭，筋膜下CO2充氣，維持壓力15 mmHg。在該切口內(nèi)后方4 cm處做5 mm橫切口，腔鏡監(jiān)視下置入5 mm Trocar和5 mm超聲刀。鈍性分離前至脛骨旁、后至后中線、下至內(nèi)踝后方廣泛區(qū)域的深筋膜下疏松結(jié)締組織，尤其注意潰瘍底面的查找。發(fā)現(xiàn)交通支靜脈則用超聲刀凝固后切斷。撤去腔鏡后，擠出皮下積氣。淺靜脈手術(shù)：初次手術(shù)者行大隱靜脈高位結(jié)扎+曲張靜脈剝脫。既往曾行大隱靜脈手術(shù)者，行復(fù)發(fā)曲張靜脈結(jié)扎剝脫術(shù)。PTS患者，抽剝膝下大隱靜脈主干，并剝脫潰瘍周圍明顯的曲張靜脈。自體植皮術(shù)：刀片削切潰瘍底部和邊緣的質(zhì)硬陳舊肉芽組織行潰瘍清創(chuàng)。切取大腿中段刃厚或中厚皮片，點狀植皮或皮片戳孔（防止皮片下積液）后，整張縫合于潰瘍邊緣，彈力繃帶加壓包扎。鼓勵患者術(shù)后床上早期活動。鄰近踝關(guān)節(jié)處植皮者，踝關(guān)節(jié)制動，主動舒縮小腿肌肉。術(shù)后1周拆除加壓敷料。

1.4 結(jié)果 術(shù)后患肢酸脹、沉重癥狀得到明顯緩解，潰瘍植皮成功，淺靜脈曲張消失（PTS者除外）。24例27條肢體中，2例淺靜脈剝脫切口感染，無腔鏡戳孔感染。2例隱神經(jīng)損傷局部麻木。無靜脈血栓形成。術(shù)后穿著循序減壓彈力襪，隨訪3～18個月（平均12.4個月），隨訪中，總共2條（占7.4%）肢體潰瘍復(fù)發(fā)，PTS患者中1條（占16.7%）肢體復(fù)發(fā)，無靜脈曲張復(fù)發(fā)。

2 討論

靜脈性潰瘍是下肢慢性靜脈功能不全的常見嚴重并發(fā)癥。由于血液不能有效回流，靜脈系統(tǒng)淤血高壓，組織代謝產(chǎn)物聚積，皮膚營養(yǎng)障礙，出現(xiàn)久治不愈的潰瘍。下肢慢性靜脈功能不全常常是淺靜脈、交通支靜脈和深靜脈三個系統(tǒng)的異常。為處理異常的交通支靜脈，70年前，Linton提出了開放手術(shù)筋膜下結(jié)扎交通支，得到了諸如Cockett和Dodd的支持，認為療效確切，但是嚴重的切口并發(fā)癥妨礙了手術(shù)的廣泛應(yīng)用。1985年德國Hauer醫(yī)師將腔鏡引入到下肢靜脈疾病的治療中，開展了SEPS手術(shù)。該術(shù)式通過遠離潰瘍的正常皮膚小切口，深入深筋膜下，徹底處理小腿的交通支靜脈，避免了潰瘍對手術(shù)切口可能的污染，也避免了在營養(yǎng)障礙的皮膚上做切口而出現(xiàn)的切口壞死、感染等并發(fā)癥。近期Luebke的一篇薈萃分析文獻，認為SEPS和Linton手術(shù)相比，短期的潰瘍愈合率相似，而傷口感染率和潰瘍復(fù)發(fā)率更低[1]。本組27條肢體手術(shù)，術(shù)后腔鏡戳孔均無感染，有2例行淺靜脈剝脫時，切口過于靠近潰瘍，并且在淤滯性皮炎區(qū)操作對組織損傷過多，而出現(xiàn)感染。

除了處理功能不全的交通支靜脈外，仍有必要加行大隱靜脈高位結(jié)扎和曲張靜脈剝脫術(shù)，以消除來自淺靜脈系統(tǒng)的異常。來自北美SEPS登記處的資料證實了SEPS聯(lián)合淺靜脈手術(shù)治療靜脈潰瘍的效果優(yōu)于單獨SEPS[2]。許多文獻也報道了SEPS聯(lián)合淺靜脈手術(shù)的良好療效[1，3-6]。然而對于深靜脈系統(tǒng)，手術(shù)風(fēng)險大，并且從原理上來說，只要阻斷了淺靜脈和交通支靜脈，就已經(jīng)能糾正淺表組織的靜脈高壓狀態(tài)。國外學(xué)者觀察到，深靜脈、交通支和淺靜脈功能不全的患者，僅剝脫功能不全淺靜脈并結(jié)扎交通支后，表現(xiàn)出了潰瘍愈合的促進和靜脈血流動力學(xué)的改善[5]。

對于PTS患者，我們考慮到淺靜脈有輔助回流作用，僅抽剝膝下大隱靜脈主干，并剝脫潰瘍周圍明顯的曲張靜脈，以解除足靴區(qū)局部的靜脈高壓。而Kalra等[5]處理PTS患者淺靜脈時行常規(guī)的隱靜脈抽剝，無特殊不良反應(yīng)。因為這些患者深靜脈雖有狹窄但通暢，決定了抽剝隱靜脈的可行性。他們報道行SEPS+隱靜脈剝脫術(shù)后，PTS患者與原發(fā)性靜脈瓣膜功能不全者相比，潰瘍愈合率相似，雖然復(fù)發(fā)率較高，但臨床癥狀獲得了很好改善，復(fù)發(fā)的潰瘍也更小更表淺，保守治療下容易愈合。本資料中，平均隨訪12.4個月，總共7.4%肢體潰瘍復(fù)發(fā)，PTS患肢中16.7%（1/6）潰瘍復(fù)發(fā)，與Kalra報道的103條肢體（其中30條PTS患肢），1年4%的總體潰瘍復(fù)發(fā)率和16%的PTS患肢潰瘍復(fù)發(fā)率相近。

即便SEPS+淺靜脈手術(shù)后，潰瘍的愈合時間還是長達1～8周不等[1，3-5，7]，而我們同期植皮消滅創(chuàng)面，使得處理更為簡單，治療時間縮短。這種一期處理曲張靜脈、交通支靜脈并即刻潰瘍清創(chuàng)和植皮的觀點也得到了國內(nèi)一些學(xué)者的肯定[8]。本組患者植皮存活率達到了100%。顯然，手術(shù)阻斷了來自深淺靜脈系統(tǒng)的高壓為植皮長期存活提供了基礎(chǔ)，術(shù)前的積極抗感染、清潔創(chuàng)面和術(shù)中的操作（削切潰瘍、選擇皮片厚度等）保證了植皮的成功。

術(shù)后患者常規(guī)穿著彈力襪，這也有助于降低潰瘍的復(fù)發(fā)。外在壓迫治療能夠控制水腫，平衡靜脈高壓，輔助小腿肌泵功能，提高靜脈回流速度。它在靜脈性潰瘍中的療效是明確的[9]。

我們在SEPS術(shù)中使用了5 mm超聲刀來分離和處理交通支靜脈，免除了鈦夾的置入，體內(nèi)無異物留存，患者觸摸肢體亦無異物感，而且相對于電凝鉤分離和處理某些小血管來說，視野清晰，止血可靠。國外報道中也早有超聲刀的應(yīng)用[10]。

總之，在慢性靜脈性潰瘍的治療中，以SEPS聯(lián)合曲張靜脈剝脫、同期植皮的方法，能迅速使?jié)冇希s短和簡化術(shù)后的治療，從而獲得良好的臨床療效。

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