黃 鸚 黃國(guó)偉

(江西省寧都縣人民醫(yī)院外一科,寧都縣 342800)

患者腹部全麻手術(shù)后的呼吸道護(hù)理與管理是防止肺部并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵。老年人由于胸廓呈桶狀,肺彈性回縮力變小,呼吸肌萎縮,使呼吸運(yùn)動(dòng)降低;加上呼吸道纖毛功能及保護(hù)性咳嗽的敏感性下降,使抗感染能力差,而且老年患者生理儲(chǔ)備功能普遍減退,調(diào)節(jié)和適應(yīng)能力減低,再加上腹部手術(shù)及麻醉的損傷,手術(shù)后更容易并發(fā)肺部并發(fā)癥。因此,做好老年患者腹部全麻手術(shù)圍手術(shù)期的呼吸道的護(hù)理,對(duì)于病人術(shù)后的恢復(fù)起到至關(guān)重要的作用。我科自2006年 1月至 2009年6月針對(duì)老年腹部全麻手術(shù)患者加強(qiáng)了呼吸道的管理,采取綜合護(hù)理措施,效果滿意,報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組 126例患者,男 72例,女 54例,年齡 60～85歲,平均 68.5歲。既往有長(zhǎng)期吸煙 史 70例,有慢性支氣管炎 62例,肺心病史 11例。診斷為膽總管結(jié)石 10例,慢性膽囊炎、膽石癥 32例,胃十二指腸潰瘍急性穿孔或出血 30例,胃癌 26例,結(jié)直腸癌 20例,脾破裂 5例,胰腺癌 3例。

1.2 手術(shù)方式與結(jié)果 本組均采用手術(shù)治療,其中急診手術(shù)40例,擇期手術(shù) 86例。手術(shù)方式:膽囊切除術(shù) 19例,膽總管探查、切開(kāi)取石引流術(shù) 15例,膽腸吻合內(nèi)引流術(shù) 8例,胃竇癌根治術(shù) 15例,胃空腸吻合術(shù) 5例,胃大部切除術(shù) 28例,胃穿孔縫合術(shù) 8例,結(jié)腸癌根治術(shù) 13例,直腸癌根治術(shù) 7例,脾切除術(shù) 5例,胰十二指腸切除術(shù) 3例。術(shù)后肺部并發(fā)癥 3例,其中 2例為肺部感染,1例肺水腫,均經(jīng)治療后痊愈出院,全組無(wú) 1例圍手術(shù)期死亡。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 要求戒煙 術(shù)前要求患者至少戒煙 2周以上。戒煙可以減少呼吸道分泌物,防止呼吸系統(tǒng)感染的發(fā)生。護(hù)士要耐心細(xì)致地講解吸煙的危害及對(duì)治療和術(shù)后康復(fù)的影響,使患者主動(dòng)戒煙。

2.1.2 鍛煉肺功能 深呼吸訓(xùn)練:患者取坐位或立位,一手放于腹部,一手放于胸部,吸氣時(shí)盡力挺腹,胸部不動(dòng),呼氣時(shí)腹部?jī)?nèi)陷,盡量將氣呼出,每分鐘呼吸 7～8次,每次 10～20 min,每日 2次。有效咳嗽法:病人吸氣,腹肌肋間肌用力收縮,使膈肌抬高,增加胸內(nèi)壓,屏住 1～2 s,然后咳嗽,聲門(mén)打開(kāi),使氣體沖出,每次 10～20 min,每日 2次。

2.1.3 嚴(yán)格的口腔衛(wèi)生處理 圍手術(shù)期要求患者每天刷牙 2次,注意保暖,防止呼吸道感染,同時(shí)輔以抗生素或祛痰劑的使用或霧化吸入。

2.1.4 心理護(hù)理 老年患者因感覺(jué)器官和神經(jīng)系統(tǒng)功能的衰退,反應(yīng)能力下降,往往對(duì)治療和護(hù)理缺乏正確的理解和配合[1]而影響術(shù)后康復(fù)。護(hù)士在尊重病人的前提下,要耐心、細(xì)致地與之交流、溝通,說(shuō)明呼吸道準(zhǔn)備對(duì)術(shù)后康復(fù)的重要性。多安慰安撫病人,把握其思想動(dòng)態(tài),評(píng)估影響患者情緒的問(wèn)題,及時(shí)給予心理上的幫助和支持。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 生命體征的監(jiān)測(cè) 老年患者由于代謝功能低下,麻醉藥物排泄緩慢,以至麻醉時(shí)間延長(zhǎng),加之心肺功能減弱,病情變化快,導(dǎo)致各種意外并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)性增加。因此術(shù)后生命體征的監(jiān)測(cè)及病情變化的觀察是護(hù)理工作的重點(diǎn)。無(wú)論急診手術(shù)還是擇期手術(shù),術(shù)后均應(yīng)做好各種搶救準(zhǔn)備,給予心電監(jiān)護(hù)儀連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸、血氧飽和度和心電圖的變化,保證靜脈輸液通暢,嚴(yán)格掌握輸液速度、輸入液量,嚴(yán)密觀察神志、尿量、面色的變化,防止心肺并發(fā)癥的發(fā)生。本組有 1例于術(shù)后 3h出現(xiàn)肺水腫,表現(xiàn)為煩躁不安,脈搏細(xì)速(120～130次/min),呼吸困難,血氧飽和度低,咳粉紅色泡沫樣痰,由于早期發(fā)現(xiàn),為搶救治療贏得了時(shí)間。

2.2.2 呼吸道的護(hù)理 加強(qiáng)呼吸道的護(hù)理是預(yù)防肺部感染最重要的環(huán)節(jié)。術(shù)后維持呼吸道通暢,嚴(yán)密觀察呼吸的頻率、節(jié)律、深淺的改變,動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血氧飽和度的變化。在臨床護(hù)理工作中保證有效供氧,掌握好吸氧時(shí)間及吸氧量。術(shù)后一般以低流量給氧,若血氧飽和度低于 90%,可輔以短時(shí)高流量給氧,在氧療過(guò)程中,定期檢查氧氣導(dǎo)管是否通暢,加強(qiáng)血氧飽和度的監(jiān)測(cè),及時(shí)調(diào)整氧氣流量。術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵的患者,注意觀察對(duì)神志及呼吸的影響,若患者嗜睡,呼吸深大<10次/min,血氧飽和度低于 90%,提示麻醉過(guò)深,可能抑制呼吸,應(yīng)及時(shí)關(guān)閉鎮(zhèn)痛泵并報(bào)告醫(yī)生給予相應(yīng)處理。術(shù)后生命體征平穩(wěn)后給與取半臥位,協(xié)助患者每 2～3 h翻身拍背 1次,痰多者同時(shí)給與胸部叩擊,使附在肺泡周?chē)爸夤鼙诘奶狄核蓜?dòng)脫落。叩擊方法是五指并攏,向掌心微彎曲,呈空心掌,腕部放松,迅速叩擊胸部痰液聚集肺葉,從肺底到肺葉、從肺外側(cè)到內(nèi)側(cè),每次叩擊 1～3 min,同時(shí)鼓勵(lì)患者深呼吸及有效咳嗽,達(dá)到有效排痰的目的?；颊呖人詴r(shí)應(yīng)觀察記錄痰液的性質(zhì)和量,為醫(yī)生治療提供有效信息。呼吸功能低下的術(shù)后患者易出現(xiàn)低氧血癥。本組有2例患者出現(xiàn)呼吸困難、口周發(fā)紺、血氧飽和度下降,氧分壓降低,及時(shí)行呼吸機(jī)輔助呼吸、吸痰等搶救治療護(hù)理措施后病情得到控制。

2.2.3 強(qiáng)化超聲霧化吸入 腹部手術(shù)術(shù)后一般有 3～5 d不能進(jìn)食,加之胃腸減壓、切口疼痛、術(shù)后咳嗽無(wú)力,呼吸道分泌物多淤積。我們給予霧化吸入每日 2次,指導(dǎo)患者張嘴深呼吸,把藥液吸入氣管、支氣管,起到抗炎、祛痰、解痙作用,同時(shí)減輕病人咽部疼痛并使痰液易于咳出。霧化液的成分為0.9%生理鹽水 50m L,慶大霉素 8萬(wàn) u,地塞米松 5mg,a-糜蛋白酶 4 000u。霧化時(shí)注意觀察患者的病情變化,如有呼吸困難、血氧飽和度下降等癥狀應(yīng)及時(shí)停止霧化,給予氧供,必要時(shí)吸痰,保持呼吸道通暢。

2.2.4 胃腸減壓護(hù)理 腹部手術(shù)大部分病人留有胃腸減壓裝置,要妥善固定,保持胃管引流通暢有效,觀察記錄引流液的量、色、質(zhì)的變化。如有堵塞,要及時(shí)給予疏通,防止因胃腸脹氣引起膈肌上抬影響病人呼吸。鼓勵(lì)及協(xié)助患者早期活動(dòng),促進(jìn)胃腸功能恢復(fù),腸蠕動(dòng)恢復(fù)后及時(shí)拔除胃管。

2.2.5 切口的護(hù)理 術(shù)后觀察切口滲血、滲液、腫脹、疼痛變化,保持各引流管引流通暢,防止扭曲、折疊、脫落。術(shù)后常規(guī)腹帶包扎,囑咐患者咳嗽時(shí)用雙手按緊腹部切口兩側(cè),這樣可以減少腹部的振動(dòng)幅度,減輕患者的疼痛,同時(shí)起到保護(hù)切口的作用。

2.2.6 病房環(huán)境 保持病房空氣的新鮮與流通,定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng),盡量使室內(nèi)溫度保持在 20℃左右,濕度 65%左右,其優(yōu)點(diǎn)是濕潤(rùn)了呼吸道,促進(jìn)了纖毛擺動(dòng)和黏液移動(dòng),增加了呼吸道的清除能力[2]。

2.2.7 加強(qiáng)心理護(hù)理 患者術(shù)后多有恐懼心理,精神高度緊張,害怕活動(dòng)或咳嗽時(shí)引起切口疼痛[3]。此時(shí)護(hù)士要用親切和藹的語(yǔ)言進(jìn)行安慰和鼓勵(lì),講明咳嗽排痰的重要性,解除其思想顧慮,樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。

[1]奚美秀.重癥護(hù)理學(xué)[M].臺(tái)北:合記圖書(shū)出版社,1998:130-140.

[2]周雁榮.胸外科高齡患者圍手術(shù)期夜間呼吸道護(hù)理[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2005,10:21.

[3]劉之英,劉之紅,王錦秀.老年食管癌手術(shù)患者的健康教育[J].護(hù)理學(xué)雜志,2001,16(2):120-121.