杜 津 劉宗民

1 病例報(bào)告

患者 女，42歲。主因發(fā)現(xiàn)頸部腫塊2個(gè)月余，于2008年11月15日入院?；颊哂?個(gè)月前發(fā)現(xiàn)頸部腫塊，并伴有食多易饑，怕熱多汗，體質(zhì)量減輕5 kg，情緒易激動(dòng)，偶發(fā)房性早搏。體格檢查：血壓17/10 kPa，脈搏110次/min，頸部增粗，觸診甲狀腺?gòu)浡栽龃?，未觸及結(jié)節(jié)，甲狀腺處可聞及血管雜音。實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿、便常規(guī)及肝腎功能未見(jiàn)異常，血T35.62 nmol/L，T4187.38 nmol/L。局部彩超示：甲狀腺?gòu)浡阅[大，內(nèi)部血流豐富。入院診斷為原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥。入院后給予碘劑治療，2周后甲狀腺變硬、縮小，擇期行右側(cè)頸叢神經(jīng)阻滯麻醉下甲狀腺次全切除手術(shù)。入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測(cè)，吸氧，開(kāi)放靜脈，血壓15/10 kPa，脈搏96次/min，呼吸19次/min，脈搏血氧飽和度（SaO2）0.98。用C4一針穿刺法[1]，常規(guī)消毒鋪巾，用6G針頭于右側(cè)C4橫突處穿刺，垂直進(jìn)針，針尖觸及骨質(zhì)后回抽見(jiàn)鮮血，退針少許，再回吸無(wú)血、無(wú)腦脊液后，緩慢推注0.375%羅哌卡因，患者即刻出現(xiàn)煩躁，語(yǔ)無(wú)倫次，呼吸緊迫急促，很快出現(xiàn)四肢及面部肌肉顫搐，隨后意識(shí)喪失，呼吸淺弱，血壓15/10 kPa，脈搏100次/min，呼吸10次/min，SaO20.85。立即停止注藥，此時(shí)僅注入0.375%羅哌卡因約1 mL。隨即面罩加壓給氧、人工呼吸、靜脈注射安定5 mg，抽搐停止，血壓、脈搏、脈搏血氧飽和度均正常，10 min后自主呼吸平穩(wěn)，30 min后患者完全清醒，送回病房，手術(shù)改期進(jìn)行。

2 討論

根據(jù)患者神經(jīng)阻滯中出現(xiàn)的癥狀，考慮為局麻藥中毒。本例在注藥前回抽有血，后退針少許，回抽無(wú)血后再注局麻藥，注藥后即刻出現(xiàn)中毒癥狀。本例刺破血管后退針在其附近注藥，麻藥仍有可能經(jīng)血管破損處直接吸收入血，且注藥時(shí)由于推力關(guān)系針尖也可能移位，再次進(jìn)入血管，極易在注藥后即時(shí)發(fā)生嚴(yán)重中毒癥狀。所以，在進(jìn)行頸叢神經(jīng)阻滯時(shí)，刺破血管后應(yīng)退出重新穿刺，且注藥前及注藥期間回吸至關(guān)重要。

局麻藥中毒反應(yīng)主要是局麻藥誤入血管所致。頸深叢神經(jīng)阻滯與穿刺針誤刺相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥明顯多于頸淺叢神經(jīng)阻滯[2]。不同于其他部位局麻藥吸收后經(jīng)體循環(huán)稀釋?zhuān)枥塾?jì)一定劑量后產(chǎn)生毒性反應(yīng)，椎動(dòng)脈直接向神經(jīng)中樞供血，少量局麻藥經(jīng)椎動(dòng)脈入血進(jìn)入腦循環(huán)，即可在中樞神經(jīng)達(dá)到中毒劑量。Durrani等[3]依據(jù)腦循環(huán)、椎基循環(huán)和心排血量三者之間的關(guān)系以及局麻藥的藥理、毒理作用，推算局麻藥誤入椎動(dòng)脈內(nèi)的中毒劑量為誤入靜脈中毒劑量的1.5%。本例僅注入0.375%羅哌卡因1 mL便出現(xiàn)了中樞毒性反應(yīng)，也可能是由于誤入頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈所致。楊序恒[4]報(bào)道1例頸總動(dòng)脈注入1%普魯卡因5 mL致患者驚厥。Korevaar等[5]報(bào)道給1例體質(zhì)量75 kg的患者行頸叢神經(jīng)阻滯時(shí)僅18 mg利多卡因誤入椎動(dòng)脈就引起了驚厥。Scott等[6]報(bào)道，丁卡因2.5 mg誤入椎動(dòng)脈即產(chǎn)生了中樞毒性反應(yīng)。因此，行頸叢神經(jīng)阻滯時(shí)一旦誤入椎動(dòng)脈，極少量的局麻藥也可引起嚴(yán)重的毒性反應(yīng)，應(yīng)引起足夠的重視。

[1]劉俊杰,趙俊主編.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1996:597-598.

[2]Pandit JJ,Satya-Krishna R,Gration P.Superficial or deep cervical plexus block for carotid endarterectomy:a systematic review of complications[J].Br J Anaesth,2007,99(2):159-169.

[3]Durrani Z,Winnie AP.Brainstem toxicity with reversible lockedinsyn-drome after intrascalene brachial plexus block[J].Anaesth Analg,1991,72(2):249-251.

[4]楊序恒.頸總動(dòng)脈注入普魯卡因致驚厥1例[J].臨床麻醉學(xué)雜志,1988,4(3):181-182.

[5]Korevaar WC,Burney RG,Moore PA.Convul-sions during stellate ganglion block:a case report[J].Anaesth Analg,1979,58(3):329-330.

[6]Scott DL,Ghia JN,Teeple E.Aphasia and hemiparesis following stellate ganglion block[J].Anaesth Analg,1983,62(6):1038-1040.