趙 娜 杜 娟 郭松紅

(天津醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院,天津 300060)

一例晚期肝癌伴多發(fā)性靜脈血栓患者的護(hù)理

趙 娜 杜 娟 郭松紅

(天津醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院,天津 300060)

肝癌;靜脈血栓;水腫;護(hù)理

靜脈血栓形成是癌癥患者常見的并發(fā)癥之一,癌癥患者發(fā)生靜脈血栓的主要原因包括血液高凝狀態(tài)、血管壁的損傷、靜脈血液淤滯等。其中髂、股靜脈是整個(gè)下肢靜脈血回流主要通道,一旦血栓形成,迅速引起明顯的臨床癥狀,如局部持續(xù)疼痛、腫脹、靜脈回流障礙。逆行擴(kuò)展可累及整個(gè)下肢深靜脈系統(tǒng),順行擴(kuò)展可侵犯下腔靜脈,形成下腔靜脈血栓,還可能由于栓子脫落導(dǎo)致肺栓塞的嚴(yán)重后果。我院曾收治1例晚期肝癌伴下腔、右髂及右下肢靜脈血栓形成的患者,通過對該患者施行肝臟適形放射治療,同時(shí)給予巴曲霉溶栓及低分子肝素鈣抗凝治療,取得理想的效果,現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 病例簡介

患者,男,46歲,工人,主因腹脹、胃部不適,于入院前 1個(gè)月在外院行CT檢查考慮“肝占位性病變伴下腔靜脈、右髂靜脈及右下肢靜脈栓子形成”。隨后患者出現(xiàn)右下肢腫脹,進(jìn)行凝血因子測定,其中活化部分凝血酶原時(shí)間(APTT)為29秒,血漿凝血酶原時(shí)間(PT)為25秒,行下腔及右下肢深靜脈超聲多普勒示：多發(fā)血栓。行經(jīng)肝動(dòng)脈灌注奧沙利鉑200 mg、表阿霉素20mg、5-FU 0.1 g化療1個(gè)療程后為進(jìn)一步治療,轉(zhuǎn)入我院放療科,護(hù)士接診查體發(fā)現(xiàn)患者右下肢水腫,皮膚有點(diǎn)狀青紫,皮膚溫度略高于左下肢?；颊咧髟V右下肢沉重、脹痛,站立時(shí)疼痛明顯不能行走。遵醫(yī)囑給予巴曲霉溶栓及低分子肝素鈣0.4 mg 2次/日抗凝治療,用藥7天后患者主訴脹痛感緩解,皮膚轉(zhuǎn)紅潤,查活化部分凝血酶原時(shí)間為31秒,血漿凝血酶原時(shí)間為15秒,用藥12天后腫脹明顯減輕。遵醫(yī)囑給予緩釋嗎啡30mg q 12 h口服,7天后減至20 mg q 12 h口服,突發(fā)疼痛時(shí)遵醫(yī)囑給予嗎啡10 mg肌肉注射,經(jīng)抗凝、制動(dòng)、絕對臥床休息等系統(tǒng)治療,輔以有效的對水腫、疼痛的評估,心理護(hù)理等護(hù)理干預(yù),緩解了下肢靜脈血栓形成,本病例治療期間未出現(xiàn)并發(fā)癥,11周后好轉(zhuǎn)出院。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 通過與患者及家屬主動(dòng)交談了解到患者突然發(fā)病,毫無心理準(zhǔn)備,患病后情緒比較急躁,擔(dān)心病情惡化不能康復(fù),經(jīng)常與家屬發(fā)生爭執(zhí),希望能夠得到很好的救治。護(hù)士通過講解疾病有關(guān)知識(shí),與患者建立起良好的護(hù)患關(guān)系,在進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作時(shí),關(guān)心、尊重患者,增加了患者的信賴,對患者提出的問題耐心解答,鼓勵(lì)其說出心中的感受,使其正確對待疾病,保持樂觀情緒,積極配合治療。同時(shí)鼓勵(lì)家屬多陪伴患者,允許患者發(fā)泄內(nèi)心焦慮和悲觀情緒,多溝通交流,使患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心?；颊呋疾∑陂g情緒穩(wěn)定,積極配合治療。

2.2 飲食護(hù)理 患者由于病痛不思飲食,在服用鎮(zhèn)痛藥后或在疼痛自行緩解時(shí)鼓勵(lì)患者進(jìn)食,放療期間患者主訴口干舌燥,配餐時(shí)以營養(yǎng)豐富,滋潤生津?yàn)橹魅缟徟?、荸薺、甜橙、冬瓜、雞蛋、鵪鶉蛋等。同時(shí)為避免血液粘稠度增高,造成血液淤滯,為患者提供新鮮蔬菜、瓜果及黑木耳等食物,鼓勵(lì)進(jìn)食山芋、芹菜等粗纖維易消化食物保持大便通暢,避免因腹壓增高而影響下肢靜脈回流〔1〕,避免進(jìn)食堅(jiān)硬,帶骨刺的食物,以免刺傷食道,引起出血。合理的配餐增加了患者食欲,治療期間患者未出現(xiàn)明顯體重下降及出血癥狀,復(fù)查血凝常規(guī)指標(biāo)正常。

2.3 患肢循環(huán)護(hù)理

2.3.1 嚴(yán)格臥床 給予患肢制動(dòng)并抬高,肢體位置高于心臟水平20～30 cm,同時(shí)膝關(guān)節(jié)屈曲 15°,腘窩處避免受壓,避免坐位時(shí)抬高下肢,以免壓迫髂靜脈。并且密切觀察肢體皮溫、色澤、水腫及足背靜脈波動(dòng)情況,每天定人、定時(shí)、定皮尺測量患肢膝上10 cm、膝下10 cm、外踝上10 cm腿周徑并做好記錄,測量位置做好標(biāo)記,保證測量準(zhǔn)確性。本例患者應(yīng)用抗凝藥12天后患肢腫脹明顯減輕,測量膝上10 cm、膝下10 cm、外踝上10 cm腿圍分別為：52.5 cm、36 cm、25 cm(入院時(shí)測量腿圍分別為：53 cm、37 cm、26 cm)。

2.3.2 保護(hù)血管 避免使用下肢靜脈進(jìn)行靜脈穿刺,防止血管壁受損,局部腫脹處給予硫酸鎂濕敷。

2.3.3 健康指導(dǎo) 在保持患肢制動(dòng)同時(shí)指導(dǎo)患者室溫應(yīng)保持在25℃,以利于靜脈回流;嚴(yán)禁按摩,避免血栓脫落導(dǎo)致肺栓塞;指導(dǎo)健側(cè)下肢屈膝、抬腿及患側(cè)下肢踝關(guān)節(jié)屈伸、環(huán)繞運(yùn)動(dòng),適當(dāng)做足背背屈運(yùn)動(dòng),促進(jìn)血液循環(huán)。

2.4 皮膚護(hù)理 協(xié)助患者每2 h翻身1次,勿拖動(dòng),以免摩擦使皮膚破損。久臥或久坐時(shí),在骨隆突處置水墊,以防局部受壓,用紗布墊架空腳跟,每天用50%紅花酒精按摩骨突處,指導(dǎo)患者用雙手支撐腰際,抬高臀部8～10 cm,每次10秒鐘,每日3～6次可緩解對骶尾部的壓力,預(yù)防壓瘡的發(fā)生。保護(hù)皮膚清潔,保持床單位整潔無皺折,患者住院期間無壓瘡發(fā)生。

2.5 安全護(hù)理 本患者多發(fā)靜脈血栓同時(shí)進(jìn)行肝區(qū)病灶的放射治療,為防止栓子脫落,盡量減少患者大幅度動(dòng)作。為患者提供硬板平車,采用四人平行搬運(yùn)法保護(hù)患者,并注意為患者保暖,護(hù)士陪同護(hù)送進(jìn)行治療。

2.6 用藥護(hù)理 該患者采用巴曲霉溶栓和低分子肝素鈣抗凝治療方案,給予低分子肝素鈣臍周注射時(shí),注射部位選擇前外側(cè)或后外側(cè)腹壁的皮下組織內(nèi),該區(qū)域血管、淋巴管豐富,可使肝素緩慢且均勻的吸收,能較長時(shí)間的維持抗血栓形成作用,注射畢停留3～5秒,使藥液基本擴(kuò)散,避免拔針時(shí)藥液反流而刺激皮膚毛細(xì)血管引起出血。拔針后按壓不少于10 m in〔2〕,按壓力度為皮膚下陷 1 cm。為避免對局部毛細(xì)血管破壞,引起皮下瘀血及硬結(jié),影響藥物的吸收,長期局部注射選擇注射部位間隔距離大于2 cm〔3〕。

在用藥期間,密切觀察注射部位有無出血,觀察有無黑便,咖啡樣或血性嘔吐物,聽取患者主訴,每天詢問有無牙齦、口腔黏膜和其他組織器官的出血傾向,觀察患者的意識(shí)、瞳孔反應(yīng)、有無嘔吐,防止顱內(nèi)出血;觀察呼吸情況,防止肺栓塞的發(fā)生。配合醫(yī)生做好凝血時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間等檢查,該患者治療7天后查活化部分凝血酶原時(shí)間為31秒,血漿凝血酶原時(shí)間為15秒,治療期間患者未出現(xiàn)出血癥狀。

2.7 疼痛的護(hù)理 采用0～10數(shù)字疼痛強(qiáng)度評估表對患者進(jìn)行疼痛程度評估為7級,遵醫(yī)囑給予緩釋嗎啡30 mg q 12 h口服,指導(dǎo)患者按時(shí)服藥,不可將藥片掰開服用,對患者及家屬進(jìn)行宣教,消除其對藥物成癮性的顧慮,做到按時(shí)、按量給藥,每日對患者疼痛癥狀進(jìn)行評估,及時(shí)反饋給主管醫(yī)生,遵醫(yī)囑調(diào)整用藥劑量,有效地控制疼痛,保證患者睡眠質(zhì)量。

3 小結(jié)

肝癌患者放療期間伴多發(fā)靜脈血栓時(shí)采取雙下肢制動(dòng)、定時(shí)翻身、皮膚護(hù)理,正確注射低分子肝素鈣及用藥后的細(xì)心觀察,定時(shí)、定量給予止痛藥,同時(shí)配合放療、保肝等治療的護(hù)理措施行之有效,值得臨床推廣。

〔1〕陳秀珍,毛君曉,謝紅英,等.尿激酶聯(lián)合低分子肝素鈣治療下肢深靜脈血栓23例護(hù)理體會(huì)[J].贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2005,25(1)：122

〔2〕薛菊萍,周秋敏,蘇濤,等.低分子肝素皮下注射局部壓迫時(shí)間探討[J].臨床護(hù)理雜志,2005,18(10)：40

〔3〕梁葵,付玉榮.皮下注射低分子肝素不同操作方法的效果觀察[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2007,28(4)：458

(2010-04-14收稿,2010-07-27修回)

R473.73

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1006-9143(2010)06-0364-01

趙 娜(1984-),女,護(hù)士,本科