李 蕊

(天津醫(yī)科大學總醫(yī)院,天津 300052)

61例負壓封閉引流治療骨科創(chuàng)傷的護理

李 蕊

(天津醫(yī)科大學總醫(yī)院,天津 300052)

負壓封閉引流;一期治療;開放創(chuàng)面;護理

負壓封閉引流(vacuum sealing d rainage,VSD)技術是1992年由德國醫(yī)生Fleischmann首創(chuàng),它利用高負壓將引流區(qū)內的滲出物和壞死組織及時清除,同時有利于局部微循環(huán)的改善和組織水腫的消退,刺激肉芽組織的生長,加快組織的修復〔1〕。由于其操作簡便、療效肯定,運用于肢體的各種創(chuàng)面中優(yōu)勢明顯,逐漸得到臨床的廣泛應用。我科于2008年4月至2009年10月,運用VSD技術一期治療骨科創(chuàng)傷開放肢體創(chuàng)面61例,效果滿意,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患者61例,男性 46例,女性 15例,年齡13～58歲。致傷原因：交通事故42例,機器絞傷8例,墜落傷6例,重物砸傷5例。創(chuàng)面開放時間：3小時～6天。缺損面積：最小7 cm×8 cm,最大 35 cm×70 cm(整個左下肢)。上肢損傷23例,下肢損傷38例。

1.2 VSD裝置 海綿狀合成敷料。規(guī)格：150mm×100mm×9 mm;150 mm×50 mm×9 mm,內插多孔硬質硅膠引流管。為封閉無菌包裝,外觀柔軟濕潤,干燥時變硬,加入生理鹽水即恢復柔軟,無生物毒性、皮膚刺激性和致敏性。負壓吸引裝置為負壓20～40 kPa。

1.3 治療方法

1.3.1 手術方法 患者選擇適當麻醉方式,單純肢體損傷選擇神經組織麻醉,對合并顱腦等其他組織損傷者選擇全身麻醉。先對損傷進行嚴格清創(chuàng),取出異物、去除污染及碾挫壞死失活的組織,探查局部肌腱、血管、神經和骨質損傷,對于伴有骨損傷的患者,先應用外固定架或簡單內固定對骨折進行固定,恢復骨關節(jié)的完整性及穩(wěn)定性。充分游離,無張力條件下吻合血管、神經、肌腱(必要時進行骨骼短縮)。盡可能以正常肌肉或筋膜將血管、神經、肌腱和骨組織覆蓋,避免直接暴露。

1.3.2 VSD治療 根據(jù)創(chuàng)面形狀修剪VSD敷料,使其完全貼附于缺損區(qū)表面,將敷料彼此縫合連接,周圍與正常皮膚縫合。引流管彼此連接后經皮膚引出,用生物半透膜嚴密封閉創(chuàng)面。

1.4 術后處理 術后引流管接通持續(xù)負壓吸引,壓力20～40 kPa。每天觀察負壓持續(xù)情況,如有堵塞可用生理鹽水灌洗,保持引流通暢,維持有效壓力。術后7～14天手術室內去除封閉引流,根據(jù)軟組織條件同時行游離植皮或二次清創(chuàng),繼續(xù)應用VSD處理。游離植皮選用同側或對側大腿內側供皮區(qū),切取合適大小中厚皮片,修剪成網(wǎng)狀,覆蓋于缺損區(qū),不規(guī)則邊緣可用少許郵票植皮。表面以凡士林油紗覆蓋后,用VSD覆蓋,持續(xù)吸引,術后 7天揭去 VSD輔料,常規(guī)換藥,直至缺損區(qū)完全覆蓋。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 本組患者均為急診創(chuàng)傷的患者,創(chuàng)傷后由于應激、創(chuàng)傷、疼痛,心理反應較重,情緒激動、不穩(wěn)定,甚至有可能出現(xiàn)的粗暴舉動,例如本組患者中處理創(chuàng)面時由于疼痛出現(xiàn)煩躁,不能控制情緒。護理時應理解患者的痛楚、耐心安撫患者情緒,操作輕柔,并且向患者介紹成功病例,使之建立信心,積極配合治療。

2.1.2 術前準備 清理創(chuàng)面周圍皮膚,本組機器絞傷的患者有6例創(chuàng)面有油污污染,我們使用松節(jié)油去創(chuàng)面周圍皮膚的油脂,然后使用酒精去除松節(jié)油氣味。準備術前用物,包括引流管、負壓引流裝置、VSD敷料、半透膜、生理鹽水、一次性注射器等。

2.2 術后護理

2.2.1 引流患肢的體位護理 將患肢置于功能位,下肢損傷患者嚴禁下床活動,抬高患肢,高于心臟水平,避免壓迫引流部位,防止引流管受壓,本組患者中16例為下肢后側創(chuàng)面,在護理中我們將后側創(chuàng)面懸空,防止壓迫。變換體位時避免牽拉引流管。注意觀察肢體皮膚顏色、溫度、腫脹程度、動脈搏動、肢體的感覺運動等判斷患肢的血運情況。本組7例患者伴有血管損傷,術后出現(xiàn)下肢明顯腫脹,皮溫減低,經給予高肢抬高、靜脈通脈液等治療后逐漸恢復。

2.2.2 維持有效的負壓 使用前仔細檢查引流裝置的密閉性能,保持引流管無裂縫,生物半透性薄膜及引流瓶無破損,連接管銜接處密封;如聽到嘶嘶聲,創(chuàng)面醫(yī)用泡沫鼓起,應查明漏氣部位,及時更換。本組患者中術后3天內大部分出現(xiàn)漏氣,我們用半透膜進行修補,保持負壓。保持壓力穩(wěn)定,嚴密觀察引流處是否有管形癟陷,當負壓不穩(wěn)管形消失或低于20 kPa時引流的效果差,如果癟陷的材料恢復原狀,薄膜下出現(xiàn)積液,提示負壓失效,應立即處理。本組8例患者創(chuàng)面較大,滲出物較多,流體力學液體引流力相應較大,且應用大面積泡沫敷料覆蓋使創(chuàng)面各部位在真空條件下受到吸引力相差較大,滲出的液體形成濃度梯度易形成湍流,創(chuàng)面周圍的液體不易被吸出,泡沫敷料邊緣容易堵塞,影響負壓效果,我們通過及時觀察創(chuàng)面,調整壓力或沖洗管道,使所有創(chuàng)面均勻受壓(負壓),保持負壓有效性。醫(yī)用泡沫發(fā)生干燥、變硬時,表明密封出現(xiàn)漏氣,外界氣體流通,本組19例患者出現(xiàn)漏氣,及時更換或增加半透膜,同時以無菌生理鹽水沖洗,恢復醫(yī)用泡沫彈性。

2.2.3 引流管的護理 妥善連接固定引流管道,防止引流管壓迫或扭曲折疊,盡量減少連接管及三通,以免影響負壓效果。創(chuàng)面炎性分泌物較多時,使硬質硅膠引流管側孔易于堵塞。因此術后前2天每日用無菌生理鹽水沖管道,直至所有醫(yī)用泡沫均變柔軟,定時擠捏引流管,防止管道被小血凝塊及分泌物堵塞?！?〕選用透明的引流瓶,懸吊床旁,低于創(chuàng)面,每 2天更換1次,引流量多時及時更換。在更換吸引瓶時,可先用兩把血管鉗鉗夾引流管后更換,防止引流管內的液體回流到醫(yī)用泡沫敷料內。

2.2.4 引流失效的護理 引流失效的主要原因是負壓無法維持,本組患者中有2例出現(xiàn)引流失效,經及時處理好轉。

2.2.4.1 間斷性吸引 應用VSD專用負壓引流裝置可進行間斷吸引,使泡沫敷料在負壓停止后充分舒展,粘附在微孔壁內的引流物脫落,下次吸引時容易被引流出體外,間斷時間一般是每隔0.5～1 h停止負壓吸引3～5m in。

2.2.4.2 浸泡泡沫敷料 應用專用負壓引流裝置時可在停止負壓吸引時放開液體開關,使泡沫敷料在液體中充分浸泡3～5m in,以稀釋引流物,使?jié)B出物易于引流,同時可避免長時間吸引導致的泡沫敷料彈性下降,對創(chuàng)面失去作用。

3 小結

VSD技術一期處理開放創(chuàng)面可以更好地減少感染,提供新鮮創(chuàng)面,為二期處理創(chuàng)造良好條件。其關鍵在于術后負壓的維持。在臨床護理中密切觀察、維持有效負壓、維持引流通暢,提高VSD療效。本組經使用負壓封閉引流裝置治療后,細菌培養(yǎng)為陰性,無其他并發(fā)癥,7～12天拆除裝置,觀察創(chuàng)面均有新鮮、平坦的肉芽組織生長,無或有少量分泌物。6例創(chuàng)面經換藥后愈合,55例經過二期縫合、植皮以及皮瓣轉移后創(chuàng)面愈合,其中2例深部軟組織壞死,經多次清創(chuàng),反復VSD處理后愈合。術后隨訪6～12個月,患者肢體功能恢復良好。

〔1〕裘華德,宋九宏.負壓封閉引流技術[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2008.14

〔2〕趙龍?zhí)?柳琴,李宏.負壓封閉引流裝置堵管失用原因分析及護理對策[J].護士進修雜志,2009,24(8)：735-736

(2010-04-21收稿,2010-07-27修回)

R473.6

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1006-9143(2010)06-0337-02

李 蕊(1982-),護師,本科