徐 靜 賈 洪

(天津市傳染病醫(yī)院,天津 300192)

腸道是革蘭氏陰性桿菌內(nèi)毒素池,能不斷地釋放內(nèi)毒素〔1〕。正常情況下,腸道黏膜的機械屏障、生物屏障及免疫屏障作用阻止內(nèi)毒素的吸收,從而預防了內(nèi)毒血癥的發(fā)生。當肝病時,通過多種機制導致腸道內(nèi)G-桿菌過度生長繁殖以及腸道的屏障功能受到削弱或損害,使大量的內(nèi)毒素經(jīng)由門靜脈和腸系膜淋巴系統(tǒng)侵入體循環(huán),而形成腸源性內(nèi)毒素血癥,對肝臟造成二次打擊,加重肝臟損傷。清理腸道是臨床中常用的清除內(nèi)毒素的方法之一〔2〕,一般采用大量不保留灌腸的方法。我科自2007年應用結(jié)腸透析機對肝病患者進行結(jié)腸透析治療,取得了較好的效果。

1 一般資料

選取2008至2009年在我科住院的肝病患者120例,男74例,女46例,其中慢性肝炎93例、急性肝炎 17例、肝癌10例,病程1個月～5年。所有患者均無活動性出血、嚴重內(nèi)痔、糜爛性腸梗阻、肛管黏膜炎癥及人工肛門。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 心理護理 由于對治療方法不了解,患者往往對治療存在恐懼心理,因此在治療前向患者充分講解治療的目的、方法及注意事項,得到患者的認可,消除其思想顧慮和恐懼心理,使其身心放松,心態(tài)穩(wěn)定,以免操作時患者情緒緊張,肛門擴約肌收縮增強不利插管,或勉強插管后由于腹壓增高,藥液不能保留至需要的時間而影響療效。

2.1.2 術(shù)前評估 通過腹部叩診了解腸道積氣情況,腹部觸診了解是否有成型的糞塊;了解患者近幾日的排便情況。

2.1.3 呼吸訓練 腹式呼吸可以利用腹部肌肉的力量給腸道施加外在的壓力,促進腸蠕動。向患者解釋腹式呼吸的方法及意義,指導患者進行腹式呼吸訓練。

2.2 結(jié)腸透析治療

2.2.1 使用結(jié)腸透析機(CTJ-A型),結(jié)腸透析液為現(xiàn)配制的3%白醋水或透析液[5%葡萄糖注射液2 000 mL、10%甘露醇注射液1 000 mL、生理鹽水3 000 mL、葡萄糖氯化鈣注射液40 mL(含氯化鈣2 g)、25%硫酸鎂 10 mL]。參數(shù)設定：溫度38～40℃,流速4～8 L/h;通過機器的注排系統(tǒng)反復沖洗,清除腸道內(nèi)的積氣積糞;治療時間20 min;腸道清理后遵醫(yī)囑可應用細肛管予以中藥400 mL腸道內(nèi)保留。每周治療2次,14天為1個療程。

2.2.2 由于肛管較粗且為硬塑材質(zhì),痔瘡明顯的患者應慎用。肛管插入約5～7 cm,當患者有便意時可將肛管稍稍后撤 1～2 cm,但是要防止肛管的脫出,整個過程需要操作者固定肛管的位置。肛管一旦脫出則要重新加上小管頭才能再次插入,以防止損傷腸道的內(nèi)壁造成出血。肛管插入前要充分潤滑管體和肛門,插入時囑患者腹式呼吸,肛管以螺旋式輕輕插入,不可用力過猛,造成黏膜損傷和疼痛。

2.2.3 術(shù)中密切觀察患者的生命體征,必要時行心電血壓檢測及氧氣吸入。體質(zhì)虛弱的患者為防止虛脫,可以適當減少灌注的液體量和灌注時間。

2.2.4 灌注的過程中可以配合腹部按摩手法。按照結(jié)腸的走勢進行腹部按摩,灌注時逆時針按摩,排出時順時針按摩,利用外力促進糞便排出。

2.2.5 對于應用嗎啡、芬太尼透皮貼、低鉀等導致腸麻痹或麻痹性腸梗阻的患者,除治療前進行聽、扣、觸診外,注排4 000 mL液體以后,應再次評估,若出現(xiàn)高位結(jié)腸叩診鼓音而低位結(jié)腸叩診實音,則可按照結(jié)腸的走勢進行腹部按摩10～20 min,再繼續(xù)治療。此類患者可選擇在溶液中加入甘露醇溶液,以高滲溶液刺激腸蠕動。也可在治療前20 min行新斯的明雙側(cè)足三里注射。

2.2.6 重癥肝炎患者首次治療時,因腸內(nèi)積氣積糞較多,短時間內(nèi)無法排凈。而此類患者身體虛弱,長時間治療可導致腹痛、虛脫。治療時間以 15 min為宜,不超過20 min。根據(jù)患者情況選擇3%白醋水或高滲透析液。

2.2.7 對于腹水或肝腎綜合征的患者則需配置透析液,延長治療時間至30～40 min,并盡可能延長透析液在腸道內(nèi)的滯留時間,使透析液與結(jié)腸黏膜充分接觸,利用高滲性透析液的濃度梯度差達到透析目的。

2.2.8 對于腹脹明顯的患者,注液后腹壓增加,患者無法耐受,治療效果欠佳。通過腹部叩診,若患者降結(jié)腸積氣明顯,可予以左側(cè)臥位,肛管插入后尾部翹起呈30度角,不閉合排液管,注液。使液體注入腸道,氣體逸出。待腸道內(nèi)壓力降低后再以常規(guī)方法注排。

2.2.9 便秘患者腹部觸診常可觸及糞塊,秘結(jié)的糞塊常常堵塞肛管頭而導致治療失敗。治療時可加大首次灌注量至患者能耐受的最大限度,并延長液體在腸道的滯留時間,同時擠壓排液管以達到?jīng)_擊的效果。反復幾次后?？墒辜S塊軟化排出,達到滿意效果。

2.3 術(shù)后護理

2.3.1 灌腸完畢關(guān)閉調(diào)速器,將肛管緩慢撥出。用紗布在肛門處輕揉數(shù)分鐘,目的是消除便意,延長藥物保留時間。觀察肛門處皮膚的情況,例如痔瘡有無破裂出血,內(nèi)痔是否有突出等。如遇痔瘡出血可予以無菌紗布按壓數(shù)分鐘,壓迫止血,安返病床后通知主管醫(yī)生查看出血的情況是否有所減輕。可遵醫(yī)囑給予相應的治療痔瘡的藥物對癥治療。

2.3.2 向患者講解治療后可能會增加排便的次數(shù),是由于殘留的藥液隨著患者體位的變換還會排出。如遇到下腹部有不適的癥狀可輕輕按摩小腹部緩解其癥狀。

3 小結(jié)

肝病患者常因飲食攝入量不足或食物含纖維素少、活動量少、環(huán)境改變、精神緊張、低血鉀癥、內(nèi)毒素血癥等原因誘發(fā)便秘。傳統(tǒng)的灌腸方法只是一次性灌注,往往不能達到顯著效果。應用結(jié)腸透析機不權(quán)可以反復注排,還可根據(jù)患者情況選擇不同的灌注手法。120例肝病患者通過應用結(jié)腸透析治療,臨床癥狀得到減輕或緩解,且無明顯副作用,患者易于接受,在臨床治療中值得推薦使用。

〔1〕張順財.內(nèi)毒素基礎(chǔ)與臨床[M].北京：科學出版社,2003.277

〔2〕唐竹英,尚春麗.重型肝炎患者灌腸方法的改進與評價[J].中華現(xiàn)代臨床護理學雜志,2006,1(2)：190

(2010-09-21收稿,2010-07-29修回)