朱曉東，何大可，楊健萍，鄭潔虹，俞慧菊

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院兒內(nèi)科，上海 200092

手足口病(hand, foot and mouth disease，HFMD)是一種由腸道病毒71型(entrovirus 71，EV71)或柯薩奇病毒A群16型引起的兒童常見傳染病，多見于嬰、幼兒。臨床上表現(xiàn)為不同程度的發(fā)熱，特征性的手、足、臀等部位小水皰樣斑丘疹和皰疹性咽峽炎。大多數(shù)患兒癥狀輕微，預(yù)后良好。但近年來，我國各地不時有手足口病流行及暴發(fā)[1-3]，少數(shù)患兒可出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至危及生命[4-6]。日前我院收治了1例手足口病合并急性神經(jīng)源性肺水腫患兒，經(jīng)積極治療后痊愈出院。

1 病例資料

患兒，男，11月齡，居住上海市浦東新區(qū)。入院前3 d出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫40 ℃，伴特征性手、足、臀部皮疹和口腔皰疹；入院前半天出現(xiàn)精神萎靡、嗜睡、氣急、面色蒼白、四肢發(fā)冷；入院前2 h出現(xiàn)雙眼上翻伴抽搐1次；非噴射性嘔吐2次，為粉紅色泡沫樣物，量不多。手足口病接觸史不詳。

入院體檢：體溫40.6 ℃，心率186次/min，呼吸40次/min，血壓180/100 mmHg。神志模糊，四肢末端涼，毛細血管充盈時間>5 s。手、足、臀部見散在暗紅色斑丘疹，中間有少量液體，周圍紅暈。淺表淋巴結(jié)未及腫大，雙側(cè)瞳孔對光反射遲鈍。咽紅，扁桃體Ⅰ度腫大，見散在小皰疹。頸軟，雙肺可聞及粗濕啰音。心律齊，心音尚力。腹軟，肝肋下1 cm，質(zhì)軟。四肢肌力及肌張力正常，雙膝反射活躍，病理反射未引出。

1.1 實驗室檢查

血清抗-EV71(IgM)陽性，大便病毒分離為EV71。血白細胞30.18×109/L，中性粒細胞71.2%，淋巴細胞21.7%；血糖10 mmol/L；肌鈣蛋白4.650 ng/ml；肝、腎功能，電解質(zhì)正常；血IgG 9.71 g/L，IgA 0.38 g/L，IgM 2.3 g/L，CD3 42.6%，CD4 26%，CD8 1.79%，自然殺傷細胞(natural killer cell，NK細胞)9%，CD19 47.3%；腦脊液檢查正常。X線胸片：雙肺紋理模糊，右肺內(nèi)側(cè)見滲出片狀陰影。心電圖：竇速，T波變化。

1.2 入院診斷

根據(jù)患者的臨床癥狀、體征和實驗室檢查報告，符合2010年衛(wèi)生部頒發(fā)的《手足口病診療指南(2010)》重癥病例診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：手足口病(危重癥)、急性神經(jīng)源性肺水腫、心肌損害。

1.3 治療經(jīng)過

入院后即給予機械通氣：采用小潮氣量、高呼氣末正壓通氣(positive end-expiratory pressure，PEEP)模式。同時予以大劑量丙種球蛋白(每天1 g/kg體重，共2 d)封閉治療，大劑量腎上腺皮質(zhì)激素(甲潑尼龍每天15 mg/kg體重，共3 d)沖擊治療。輔以降顱內(nèi)壓治療：甘露醇、甘油果糖交替使用(均每次2.5 ml/kg體重)，每3 h 1次；嚴(yán)格控制單位時間液體輸入量(每小時2.5～3 ml/kg體重)，以減少肺水腫和顱內(nèi)高壓；予以有創(chuàng)動靜脈血壓監(jiān)測，并輔以米力農(nóng)、多巴胺、酚妥拉明等維持有效血液循環(huán)，磷酸肌酸營養(yǎng)心??；給予利巴韋林抗病毒治療。相關(guān)的對癥處理：以亞低溫治療為主，輔以非甾體類藥物(尼美舒顆粒、布洛芬糖漿)控制高熱；胰島素控制高血糖；H2受體阻滯劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。機械通氣后12 h復(fù)查X線胸片，右肺滲出陰影明顯吸收；入院64 h撤除機械通氣；入院15 d后病愈出院。出院后隨訪2周，復(fù)查X線胸片和心電圖均正常。

2 討論

手足口病是幼兒常見發(fā)熱性疾病，在我國常由EV71引起。EV71屬小RNA 病毒科(Picornaradae)腸道病毒屬。1974 年由Schmidt等首次從有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患者中分離并報道[8]。一般來說，手足口病癥狀比較輕，且有自限性，無高熱及并發(fā)癥，不需住院治療，預(yù)后良好。但少數(shù)病例病程發(fā)展極快，可出現(xiàn)腦炎、腦脊髓炎、腦膜炎、肺水腫、循環(huán)衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至死亡，推測可能與患者免疫受損或病毒的基因型有關(guān)[9]。

本例患兒因炎癥反應(yīng)導(dǎo)致大量炎性物質(zhì)釋放，外周血管收縮導(dǎo)致血壓升高；循環(huán)血量滯留于肺循環(huán)導(dǎo)致肺水腫，出現(xiàn)粉紅色泡沫樣分泌物，繼而出現(xiàn)呼吸衰竭。我們采用機械通氣，用高PEEP(≥8 cmH2O)減輕肺水腫，小潮氣量(5～8 ml/kg體重)保證足夠氧合，以緩解呼吸衰竭。本病例所使用的PEEP高達15 cmH2O，迅速緩解患兒的低氧血癥，然后逐步降低吸入氧濃度；在吸入氧濃度降至<40%，患兒血氧飽和度穩(wěn)定在>95% 12 h后，逐漸下調(diào)PEEP至6 cmH2O，并根據(jù)患兒狀況隨時調(diào)整相關(guān)參數(shù)，保證既能得到充分的氧合，又可避免氣漏的發(fā)生。同時做好人工氣道護理，防止呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生，從而提高了治愈率。

由于患兒年齡為11個月，囟門尚未完全閉合，盡管頭顱磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)正常，但其入院時存在意識障礙、高血壓、嘔吐及抽搐等癥狀，提示出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害合并顱內(nèi)高壓。我們采用甘露醇、甘油果糖等利尿劑減少循環(huán)血量，脫水降顱內(nèi)壓，減輕肺循環(huán)壓力并嚴(yán)格控制液體輸注速度(每小時2.5～3 ml/kg體重)，以“快脫慢補”為基本原則，既降低顱內(nèi)高壓，又保證足夠的有效循環(huán)容量，控制中心靜脈壓波動于8～12 cmH2O。同時密切注意患兒瞳孔大小、有無球結(jié)膜水腫及程度、心率、呼吸頻率、血壓和每小時尿量，以觀察顱內(nèi)高壓情況，并隨時調(diào)整相關(guān)脫水劑和血管活性藥物的用量。其中脫水劑的使用依據(jù)“小劑量多次”原則，配合腎上腺皮質(zhì)激素胞內(nèi)脫水作用，達到每3小時使用1次的頻率。這是因為脫水劑的使用在一定程度上也增加循環(huán)血容量，引起血壓波動，甚至加重肺水腫程度。因此，在保證每小時液體出入量之差≤20%時，不再過多調(diào)整脫水劑的使用量。一旦出現(xiàn)有效循環(huán)容量不足，除常規(guī)使用0.9%生理鹽水?dāng)U容外，還根據(jù)患兒病情選用3%氯化鈉注射液和低分子右旋糖酐，前者可降低顱內(nèi)壓，后者可改善機體微循環(huán)，尤其是外周循環(huán)。

患兒入院時存在嚴(yán)重高血壓、肺水腫、顱內(nèi)高壓，因此相應(yīng)減少有效循環(huán)血量是有效的治療方法。但患兒同時存在外周循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，包括四肢末端冰冷、毛細血管再充盈時間延長、心率增快(去除體溫對心率的影響)等，表明存在外周循環(huán)灌注不足、體循環(huán)障礙的狀況，長此以往可導(dǎo)致多臟器功能損害乃至衰竭。因此，選用酚妥拉明降低外周循環(huán)阻力，以盡早改善體循環(huán)障礙。根據(jù)患兒有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測結(jié)果，調(diào)整多巴胺劑量，既保證重要臟器血供，又改善外周循環(huán)。米力農(nóng)作為磷酸二酯酶抑制劑，可降低心臟前后負(fù)荷，改善左心室功能，對平均動脈壓和心率無明顯影響。

另外，及時有效控制體溫是成功救治此類患兒的重要步驟，除使用非甾體類抗炎藥物消除高熱外，還可使用亞低溫治療(包括使用藥物和亞低溫治療儀)。及時應(yīng)用大劑量靜脈注射丙種球蛋白封閉治療及甲潑尼龍沖擊治療，可阻斷病情進展，但后者的使用尚有一定爭議。同時使用H2受體阻滯劑，以防止應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。

手足口病病情變化快，病死率高，應(yīng)密切觀察患兒的病情變化，采用床邊整體護理模式，以心肺、血氧飽和度、體溫和動靜脈壓監(jiān)測為核心項目。同時對患兒的氣道分泌物、胃腸道分泌物、糞便顏色與量、尿色與尿量、肢端溫度和膚色等進行監(jiān)測、觀察，及時掌握病情變化，以便隨時采用正確、有效的護理措施。

[1] 王連森，畢振強，房玉英，王顯軍. 2008年山東省手足口病流行病學(xué)分析[J]. 山東醫(yī)藥，2009，49(19)：45-47.

[2] 廖珊，許燕卿. 1 610例手足口病流行病學(xué)分析[J]. 現(xiàn)代醫(yī)院，2009，9(11): 147-148.

[3] 王彥霞, 孫建偉, 郭萬申. 2005～2007年河南省手足口病報告病例流行特征分析[J]. 河南預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2009，20(4)：35-37.

[4] 毛月燕，姚建華，曹蘭芳，王奇俐，陳利華，斯明強. 重癥手足口病早期診斷與治療及其預(yù)后[J]. 中華傳染病雜志，2009，27(1)：35-38.

[5] 安麗敏. 手足口病重癥病例分析[J]. 醫(yī)學(xué)研究與教育, 2010，27(1)：56-58.

[6] 劉京濤，彭丹，官旭華，鄒典定，趙東赤. 重癥71型腸道病毒感染的臨床特征與治療12例分析[J]. 中華兒科雜志，2010，48(1)：24-27.

[7] 中華人民共和國衛(wèi)生部．《手足口病診療指南(2010)》[EB/OL].http:www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohyzs/s3586/201004/46884.htm.

[8] Schmidt NJ, Lennette EH, Ho HH. An apparently new enterovirus isolated from patients with disease of the central nervous system [J ]. J Infect Dis, 1974, 129(3) : 304-309.

[9] Bek EJ，McMinn PC. Recent advances in research on human enterovirus 71 [J]. Future Virol, 2010, 5(4): 453-468.