李蘊 陳向平 陶錚 吳皓

聽力障礙兒童的早期診斷及早期干預成為業(yè)內人士，乃至全社會的共識[1]。研究認為，聽力障礙患兒的最終語言發(fā)育水平并不取決于聽力障礙的嚴重程度，而取決于其被發(fā)現(xiàn)和干預的早晚，6個月內早期干預的兒童語言康復效果要明顯好于6個月后干預的，即干預年齡是影響聽力障礙患兒語言康復水平的主要因素[2～5]。在實際工作中由于聽力障礙的程度和干預方法的不同，干預的結果也會不同。因此，選擇最合適的個體干預方式，對患兒的聽覺語言康復很重要，尤其對重度和極重度聽力障礙的患兒，不當?shù)母深A方法將會直接影響其語言能力的發(fā)育。本研究采用Gesell發(fā)育量表對中度以上聽力障礙患兒的干預效果進行分組評估，以了解不同干預方法對語言發(fā)育水平的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料

1.1.1干預組 2002年1月至2007年12月在上海市兒童聽力障礙診治中心確診為中度以上聽力障礙患兒65例，在出生后6個月內進行聽力干預，其中男37例，女28例，平均年齡22.28±3.89(10～41)月。聽力障礙程度為：中度20例，重度19例，極重度26例，裸耳平均聽閾為74.31±19.79 dB HL，干預后平均聽閾為31.16±10.38 dB HL。驗配助聽器48例(均為雙耳佩戴)，人工耳蝸植入(均為單側)17例，平均干預時間為19.60±3.32(6～24)月。根據聽力障礙程度和干預方式分為中度聽力障礙助聽器干預組(簡稱MHA組)20例、重度聽力障礙助聽器干預組(簡稱SHA組)19例、極重度聽力障礙助聽器干預組(簡稱PHA組)9例、極重度聽力障礙人工耳蝸干預組(簡稱PCI組)17例。

1.1.2未干預組 由于經濟方面和其他未知原因家長未按醫(yī)囑及時對患兒進行干預者36例，其中男16例，女20例，平均年齡22.02±2.69(10～36)月。聽力障礙程度為：中度12例，重度8例，極重度16例，平均聽閾為70.47±22.43 dB HL。為了便于比較，將重度和極重度患兒合并為一組(簡稱“未干預S+P組”)，共24例。

1.1.3對照組 選擇聽力正常、性別和年齡相仿正常兒童36例，平均年齡20.50±3.09(10～36)月，平均聽閾為15.20±6.02 dB HL。

三組兒童的年齡、性別差異無統(tǒng)計學意義(χ2=2.80，P>0.05，χ2=4.61，P> 0.05)，干預組患兒裸耳聽力水平與未干預組的差異無統(tǒng)計學意義(t=0.84，P> 0.05)。

1.2方法

1.2.1干預前聽力評估 進行常規(guī)耳科檢查排除外耳、中耳病變后，在隔聲電屏蔽室中進行聲導抗、聲場下行為測聽(采用純音或囀音對能配合檢查者)、聽性腦干反應(ABR)、 耳聲發(fā)射(OAE)、聽性穩(wěn)態(tài)反應(ASSR)等多項主、客觀聽力學診斷性檢查，并結合頭顱CT、MRI等影像學檢查，得出診斷結果。以聲場下純音聽閾測試作為聽力障礙程度分級依據，如不能獲得純音聽力圖則以ASSR的校正聽力圖進行聽力障礙程度分級。按照WHO1997年推薦聽力障礙分級標準，以較好耳500、1 000、2 000、4 000 Hz的平均純音聽閾為分級標準，26～40 dB HL為輕度，41～60 dB HL為中度，61～80 dB HL為重度，≥81 dB HL為極重度。

1.2.2干預后聽力評估 聲場環(huán)境下行為測聽(聲場下純音測聽或視覺強化行為測聽，采用美國GSI 61型聽力計，專人在隔聲室內進行測試。兩側揚聲器與受試者頭部處于同一水平面，成45°角，受試者距兩側揚聲器1米。測試500、1 000、2 000和4 000 Hz 的囀音聽閾。聲場行為反應測聽按照GB/ T 16403 的測試方法操作[6]，隔聲室的準自由聲場按GB/ T 16296 的標準設置[7]，并經聲級計校準確定參考點?；純褐犉骱腿斯ざ佌Z言處理器的音量大小與日常所用一致。

1.2.3語言和發(fā)育評估 采用Gesell發(fā)育量表對各組兒童進行語言和發(fā)育評估，測試內容包括動作能、應物能、語言能和應人能4個方面，結果以發(fā)育商(development quotient，DQ)表示[8]，DQ≥86為正常，76～85為可疑，≤75為異常，本次測試只采用語言能部分。評估由專職兒童保健科醫(yī)師承擔。排除智能遲緩、孤獨癥、廣泛性發(fā)育障礙等器質性和精神疾患。

1.3統(tǒng)計學方法 采用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件對各組平均聽閾和語言能DQ得分進行方差分析。

2 結果

各組裸耳平均聽閾、干預后平均聽閾、平均干預時間、DQ得分見表1。

干預組干預后平均聽閾比未干預組低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，與對照組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，干預組中PHA組平均聽閾最高，與其他三組比較差異有統(tǒng)計學意義；未干預組平均聽閾比對照組高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1 各組裸耳平均聽閾、干預后平均聽閾、平均干預時間、DQ得分比較

注：*與干預組中其他各組比較，P<0.05;△與其他各組比較，P<0.05

干預組平均DQ得分比未干預組高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，與對照組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預組中PHA組DQ得分最低，與其他三組間差異有統(tǒng)計學意義；未干預組平均DQ得分比對照組低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

對不同干預組間DQ得分比較發(fā)現(xiàn)，MHA組、SHA組與PCI組之間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而PHA組平均DQ得分在干預組中最低，與其它三組之間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。未干預S+P組平均DQ得分在所有組別中最低，為57.63±26.96分，與其他組相比差異均有統(tǒng)計學意義(均為P<0.05)。

3 討論

0～3歲兒童是大腦及神經系統(tǒng)發(fā)育最快的時期，也是學習語言的黃金時期[8]，正常的聽力是語言學習的前提[9]。聽力障礙兒童如果在這一時期得不到及時干預和語言環(huán)境的刺激，輕者會出現(xiàn)語言發(fā)育遲緩、發(fā)音缺陷、學習困難和社會適應能力低下等問題，重者會導致聾啞。此時進行聽覺語言干預能夠最大限度地減少聽力損失對兒童發(fā)育的影響。

本研究中干預組和未干預組兒童裸耳平均聽閾無顯著性差異，而干預組干預后聽力水平和語言發(fā)育商比未干預組明顯好(P<0.05)，且與正常對照組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，提示早期干預改善聽力有助于語言能力的發(fā)育，使其基本接近正常兒童語言能力水平，說明新生兒聽力篩查和早期干預對聽障患兒語言發(fā)育很有幫助，與以往報道一致[10]。

目前對于中度及中度以上聽力障礙兒童進行干預的方法主要有兩種，即助聽器驗配和人工耳蝸植入。助聽器對于中度及部分重度聽力障礙患者有良好的效果，能幫助聽障兒童的語言發(fā)育，但其增益是有限的，必須在有一定殘余聽力的基礎上才能發(fā)揮作用，對于極重度和部分重度聽力障礙患者效果很差。人工耳蝸是人工制造的電子聽覺仿生裝置，通過刺激重度或/和極重度感音神經性聽力障礙患者的聽神經纖維，使其獲得聽覺，進而恢復言語交流能力，重返有聲世界。對語前聾兒童而言，人工耳蝸已成為其聽力語言康復的重要手段。通常對于雙耳重度或極重度聽力障礙患者，不能受益于特大功率助聽器且病變定位于耳蝸者，如無手術禁忌證，可以選擇人工耳蝸植入。對于小兒患者，最小者年齡在12個月即可行該手術，在些特殊情況下，手術年齡還可以再提早數(shù)月。

Gesell量表作為3歲及3歲以下兒童發(fā)育狀況的評估方法已經應用多年，是一種成熟的方法，采用Gesell發(fā)育量表中語言發(fā)育商作為一種語言發(fā)育評估方法，既可以有效的進行語言發(fā)育狀態(tài)的評估，又有利于進行統(tǒng)計學分析。本研究中MHA組、SHA組與PCI組的語言發(fā)育商與正常對照組之間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，提示這幾組小兒的語言能力已經基本達到正常水平。PHA組的語言發(fā)育商低于其它三組，但高于未干預S+P組，說明助聽器干預對中度和重度聽力障礙者以及人工耳蝸干預對極重度聽力障礙者都能夠滿足語言發(fā)育對聽力的要求，但驗配助聽器對極重度聽障患兒而言不是最佳的干預方式。

本研究結果顯示，雖然極重度聽力障礙助聽器干預組與人工耳蝸干預組裸耳聽力基本相同，但PHA組語言發(fā)育商顯著落后于PCI組(P<0.05)。從文中表1可以看出，這兩組平均干預時間和干預后平均聽閾有明顯差別，這是因為兩組患兒都是從出生后6個月內開始干預，而兩組患兒的平均年齡不同故平均干預時間不同，Gesell語言發(fā)育商是以同齡正常兒童的發(fā)育為基準評估相應年齡組患兒的語言能力，故消除了不同發(fā)育年齡(或者說上述的平均干預時間)對結果的影響，因此兩組間的語言發(fā)育商數(shù)值具有可比性。而由于助聽器干預的局限性，PHA組佩戴助聽器已經無法再進一步提高其助聽聽閾。因此，兩組之間語言發(fā)育商差異的根本原因在于干預方式的不同，說明極重度以上聽障患兒人工耳蝸植入后聽力改善效果大于佩戴助聽器，人工耳蝸植入更適合于極重度聽障患兒。

本文結果說明聽障兒童不僅需要早期診斷和積極干預，而且選擇最合適的干預方式是獲得良好語言水平的重要保證；對極重度聽障患兒而言，如果經濟條件允許，人工耳蝸植入是目前最合適的干預方式。

4 參考文獻

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7 GB/T16296-1996聲學. 測聽方法. 第二部分. 用純音及窄帶測試信號的聲場測試[M]. 北京: 中國標準出版社出版. 1996.

8 張風華, 金星明, 沈曉明, 等. 聽力障礙嬰幼兒語言、語音及認知的早期干預[J]. 中華醫(yī)學雜志, 2006, 86: 2 836.

9 沈曉明. 新生兒聽力篩查[J]. 中華兒科雜志, 2002, 40: 56.

10 李蘊, 吳皓, 陶錚, 等. 中度以上聽力障礙患兒早期聽力干預效果分析[J]. 聽力學及言語疾病雜志, 2008, 16: 325.