龔宏 顧海燕

(南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院,江蘇南通226001)

重癥監(jiān)護病房(Intensive Care Unit,ICU)中的危重患者因其原發(fā)疾病、并發(fā)癥所帶來的發(fā)熱、疼痛以及相關(guān)侵入性檢查、治療、手術(shù)等,使機體處于應(yīng)激狀態(tài),而且在重危病房這樣一個半封閉的監(jiān)護環(huán)境中,易出現(xiàn)煩躁、緊張、焦慮、恐懼、抑郁、失眠等不良癥狀,嚴(yán)重時可發(fā)生抗拒治療、自傷意外等情況。合理的鎮(zhèn)靜藥物使用及相關(guān)護理有助于加強對危重病人的管理。本科2007年 8月～2009年8月對200例危重患者應(yīng)用了鎮(zhèn)靜藥物進行管理,對使用不同鎮(zhèn)靜評分進行管理的效果進行了評價。

1 資料與方法

本組ICU危重病患者共200例,入組標(biāo)準(zhǔn)為18歲以上的成年男女,入ICU時及使用鎮(zhèn)靜治療前GCS在12～15分,每例患者均在ICU中進行監(jiān)護及機械通氣等治療,根據(jù)病情所使用的鎮(zhèn)靜藥物為咪唑安定或丙泊酚,鎮(zhèn)靜治療維持時間在6 h以上。其中男性130例,女性70例,年齡18～85歲,平均年齡48歲。入ICU的原發(fā)疾病包括了肺部感染、外傷、各種類型的休克、呼吸衰竭、心肌梗死、心衰、重癥胰腺炎、胸腹部手術(shù)后等疾病。

2 方法

收錄的患者隨機分為兩組,每組由經(jīng)治醫(yī)師選用鎮(zhèn)靜藥物,均給予負荷量達到鎮(zhèn)靜效果后繼續(xù)給予維持劑量,Ⅰ組采用Ramsay評分[1]進行管理(表1),使患者達到Ramsay評分2～4分為治療目標(biāo);Ⅱ組采用肌肉活動評分法(Motor Activity Assessment Scale,MAAS)[2]進行管理(表2),使患者達到評分2～4分為治療目標(biāo)。記錄兩組患者進行鎮(zhèn)靜管理前的基礎(chǔ)情況,并對兩組患者使用鎮(zhèn)靜藥物后5 min、1 h、6 h的生命體征指標(biāo)進行記錄。數(shù)據(jù)采用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件進行處理,正態(tài)分布數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(s)表示,采用單因素方差分析, P＜0.05為差異有顯著意義。

表1 Ramsay評分標(biāo)準(zhǔn)

表2 肌肉活動評分法(M otor Activity Assessment Scale,MAAS)

3 結(jié)果

3.1 對兩組患者在使用鎮(zhèn)靜藥物治療前的基本情況(性別、年齡、藥物使用情況、機械通氣比例以及APAPCHII評分)進行統(tǒng)計比較,兩組之間差異無顯著意義(P＞0.05)(表3)。

3.2 兩組患者在采用不同鎮(zhèn)靜評分進行鎮(zhèn)靜治療管理后,在用藥前、用藥后5 min、1 h、6 h各時間點上,在生命體征指標(biāo)方面差異無顯著意義(P＞0.05)。使用鎮(zhèn)靜治療后的患者的呼吸、心率指標(biāo)均較鎮(zhèn)靜治療前的基礎(chǔ)值為低,差異有顯著性意義,P＜0.05。平均動脈壓在用藥后5 min時較基礎(chǔ)值為低,P＜0.05。血氧飽和度在使用鎮(zhèn)靜藥物前后差異無顯著意義(表4)。

3.3 兩組患者鎮(zhèn)靜治療期間的不良事件發(fā)生率差異無顯著意義(表5)。

表3 兩組患者基本情況比較

表4 使用鎮(zhèn)靜藥物治療和管理后生命體征指標(biāo)比較

表5 兩組患者鎮(zhèn)靜治療期間的不良事件發(fā)生情況例(%)

4 護理

4.1 心理護理 對重?；颊叩淖o理應(yīng)安靜和耐心,部分清醒但情緒緊張的患者應(yīng)進行語言安慰,部分煩躁不能配合的患者應(yīng)避免聲光刺激。使用鎮(zhèn)靜藥前,可向家屬說明鎮(zhèn)靜治療的目的和效果等情況,減少患者家屬對治療效果的誤解。

4.2 生命體征監(jiān)護 鎮(zhèn)靜藥物注射過快或劑量過大時會出現(xiàn)呼吸抑制、血壓下降等副作用,在血容量不足的危重病患者中尤其明顯[3]。所以應(yīng)持續(xù)心電監(jiān)護,密切觀察患者心率、血壓、呼吸、血氧飽和度的變化。

4.3 呼吸道管理 患者在鎮(zhèn)靜治療期間呼吸道纖毛運動會有所降低或消失,其自潔功能減弱,在此期間容易并發(fā)肺部感染、痰液阻塞氣道等情況[4],所以應(yīng)加強對患者氣道及人工氣道的管理。尤其對于未建立人工氣道的患者病人應(yīng)采取平臥位,采取適當(dāng)?shù)臐窕胧?定時翻身拍背祛痰。建立人工氣道的患者應(yīng)及時吸痰,吸痰時注意嚴(yán)格無菌操作,同時要避免對患者的過度刺激。

4.4 身體護理 接受鎮(zhèn)靜治療的患者自主活動受抑制,容易導(dǎo)致身體局部長時間受壓而發(fā)生尺神經(jīng)和腓總神經(jīng)損傷以及褥瘡。定時翻身并被動活動按摩其身體可以避免壓瘡及靜脈血栓形成。增加基礎(chǔ)護理如皮膚擦洗、口腔護理、尿道口護理等,保持患者的身體清潔。

4.5 鎮(zhèn)靜治療期間每日應(yīng)定時進行喚醒試驗[5]根據(jù)患者的鎮(zhèn)靜狀況調(diào)整用藥量。對于持續(xù)煩躁的患者不應(yīng)隨意增加鎮(zhèn)靜藥物用量,應(yīng)首先排除如原發(fā)疾病加重、生命支持的儀器故障等醫(yī)源性因素。

5 討論

適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜措施和管理可以緩解患者的緊張情緒和降低其在應(yīng)激狀態(tài)下的全身氧耗和機體代謝,使得重癥病人處于“休眠”狀態(tài),以適應(yīng)受到損害的灌注與氧供水平,從而減輕強烈病理因素所造成的損傷,為器官功能的恢復(fù)贏得時間創(chuàng)造條件[6-7]。對于機械通氣的患者還可以提高患者在人工氣道下的耐受性,減少人機對抗,以降低呼吸機相關(guān)性肺損傷等并發(fā)癥的發(fā)生率[8]。本研究中所采取的兩種鎮(zhèn)靜評分均為臨床上常用的評分系統(tǒng),Ramsay評分是臨床上使用最為廣泛的鎮(zhèn)靜評分標(biāo)準(zhǔn),分為6級,分別反映三個層次的清醒狀態(tài)和三個層次的睡眠狀態(tài),被認為是可靠的鎮(zhèn)靜評分標(biāo)準(zhǔn),但缺乏特征性的指標(biāo)來區(qū)分不同的鎮(zhèn)靜水平。肌肉活動評分法(Motor Activity Assessment Scale,MAAS)自Riker鎮(zhèn)靜、躁動評分(Sedation-Agitation Scale, SAS)演化而來,通過7項指標(biāo)來描述病人對刺激的行為反應(yīng),對危重病病人也有很好的可靠性和安全性。本研究結(jié)果提示無論采用何種鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng),在達到預(yù)定鎮(zhèn)靜目標(biāo)的情況下均可以獲得較好的臨床效果,同時也發(fā)現(xiàn)在有明確或是潛在低血容量狀況的患者中,鎮(zhèn)靜藥物在給予負荷劑量時易出現(xiàn)短暫的血壓下降,但通過調(diào)整治療可縮短對血壓的影響時間,未引起危重患者的病情惡化,提示需要嚴(yán)密觀察患者生命體征的變化和鎮(zhèn)靜水平,根據(jù)病情變化來調(diào)整用藥劑量。鎮(zhèn)靜治療期間患者的機體活動和正常反應(yīng)減弱[9],加強護理是防止發(fā)生各種并發(fā)癥及意外的重要手段。

[1] Ramsay MA,Savege TM,Simpson BR,Goodwin R.Controlled sedation with alphaxalone-alphadolone[J].Br Med J 1974,2:656-659.

[2] Devlin JW,Boleski G,Mlynarek M,et al.Motor Activity Assessment Scale:a valid and reliable sedation scale for use with mechanically ventilated patients in an adult surgical intensive care unit[J]. Crit Care Med 1999,27:1271-1275.

[3] 廖品琥.ICU鎮(zhèn)靜研究和應(yīng)用的近況[J].國外醫(yī)學(xué)麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊,2003,24(2):125-128.

[4] Rello J,Diaz E,Roque M,Valles J.Risk factors for developing pneumonia within 48 hours of intubation[J].Am J Respir Crit Care Med 1999,159:1742-1746.

[5] Devlin JW,Boleski G,Mly narek M,Nerenz DR,Peterson E, Jankowski M,Horst HM,Zarowitz BJ M otor activity assessment scale:A valid and reliable sedation scale for use with mechanically ventilated patients in an adult surgical intensive care unit[J].Crit Care Med 1999,27:1271-1275.

[6] Brook AD,Ahrens TS,Schaiff R,Prentice D,Sherman G, Shannon W,Kollef M H Effect of a nursing implemented sedation protocol on the duration of mechanical ventilation[J]. Crit Care Med 1999,27:2609-2615.

[7] MacLaren R,Plamondon JM,Ramsay KB,Rocker GM,Patrick WD,Hall RI A prospective evaluationof empiric versus protocolbased sedation and analgesia[J].Pharmacotherapy 2000,20:662-672.

[8] Izurieta R,Rabatin JT:Sedation during mechanical ventilation:A sy stematic review[J].Crit Care Med 2002,30:2644-2648.

[9] Fletcher SN,Kennedy DD,Ghosh IR,et al:Persistent neuromuscular and neurophysiologic abnormalities in long-term survivors of prolonged critical illness[J].Crit Care Med 2003, 31:1012-1016.