汪麗虹

(浙江省杭州市第一人民醫(yī)院,浙江杭州310006)

支氣管肺泡灌洗術(shù)(bronchoalveolar lavage, BAL)是肺部疾病的一項(xiàng)嶄新的檢查手段和治療手段,在ICU內(nèi)支氣管鏡行支氣管肺泡灌洗術(shù)是對(duì)危重癥患者進(jìn)行氣道管理的極有價(jià)值的工具,它可勝任氣道的清理作用[1]。我科2003年10月～2009年8月對(duì)161例誤吸患者進(jìn)行BAL治療,并進(jìn)行了嚴(yán)密的觀察與護(hù)理,取得滿意效果,報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組資料共161例,男67例,女94例,年齡在3～98歲,平均年齡63歲。所有病例經(jīng)胸片證實(shí),均有明確或可疑的異物吸入史或嗆咳史。吸入物有藥物類59例,食物類102例。患者入院后予支氣管鏡檢查,用37.0℃左右生理鹽水進(jìn)行肺泡灌洗,吸出的灌洗液中均有相應(yīng)異物。術(shù)后動(dòng)脈血?dú)夥治鲋械腜aO2及手指SaO2均明顯上升。

1.2 方法 對(duì)已氣管插管的患者經(jīng)插管插入支氣管鏡即可,對(duì)未氣管插管的患者應(yīng)用支氣管鏡經(jīng)鼻腔、咽喉、氣管黏膜,然后經(jīng)鼻插入支氣管鏡。用預(yù)熱的(37.0℃左右)的生理鹽水行BAL。每次注入15～20 ml,再用負(fù)壓吸引(需確保吸引效果),操作2～3 min,重復(fù)2～3次后退出支氣管鏡。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)BAL術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的PaO2和手指SaO2。

1.3 結(jié)果

運(yùn)用支氣管鏡行 BAL161例;96例(占59.63%)神志清楚,無(wú)基礎(chǔ)疾病(如腦梗死、帕金森氏病、老年癡呆),能自我照顧;59例(占36.64%)因伴有基礎(chǔ)疾病,需他人照顧;6例(占3.72%)患者死亡。合計(jì)155例取得明顯救治效果。BAL術(shù)前與術(shù)中血?dú)夥治龅腜aO2和手指SaO2無(wú)明顯改變,術(shù)后8 h比術(shù)前與術(shù)中的血?dú)夥治龅腜aO2,和手指SaO2明顯上升,成功率達(dá)96.28%,術(shù)中無(wú)心律失常、氣胸、大出血、窒息等并發(fā)癥發(fā)生。

2 BAL的應(yīng)用與護(hù)理

2.1 BAL前的準(zhǔn)備與護(hù)理

2.1.1 患者的準(zhǔn)備 本組患者中昏迷 57例(35.40%),神志清醒104例(64.60%),帶氣管插管129例(80.12%)。所有患者均予嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征,昏迷患者需仔細(xì)觀察其面部表情;神志清醒者應(yīng)快速的進(jìn)行注意事項(xiàng)的解釋,以消除顧慮,取得信任與合作,主動(dòng)接受治療;帶氣管插管的清醒患者運(yùn)用我們特制的表情符號(hào)進(jìn)行交流,強(qiáng)調(diào)痛苦是短暫而可忍受的,正確配合可避免不良反應(yīng);未帶氣管插管的必須立即吸氧或準(zhǔn)備氣管插管;有義齒的要取出,如有活動(dòng)或可能脫落的牙齒應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生。最終目的是使他們體位正確,情緒穩(wěn)定,較好的配合治療,避免并發(fā)癥的發(fā)生。

2.1.2 用物的準(zhǔn)備 支氣管鏡及附件裝置1套,適用型號(hào)的插管,吸引裝置及連接管,滅菌手套2對(duì),治療巾1塊,滅菌紗布1塊,彎盤,20 ml注射器2副,麻黃堿紗條,急救藥物如鹽酸腎上腺素、阿托品、利多卡因等,急救器材。按醫(yī)囑備灌洗藥液,如生理鹽水,溫度在37.0℃左右,使其與人體生理溫度基本相同,以減少對(duì)機(jī)體的刺激。

2.2 BAL中的配合與護(hù)理

2.2.1 持續(xù)心電監(jiān)護(hù),觀察心率、血壓、手指SaO2[2]、呼吸的變化,注意有無(wú)神志改變、煩躁不安、發(fā)紺、出汗等。一旦出現(xiàn)心率加快或減慢至基礎(chǔ)心率的20%,或者手指SaO2持續(xù)下降,均應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生,并做好相應(yīng)的配合,因?yàn)閲?yán)重低氧血癥會(huì)引發(fā)心律失常[3]。

2.2.2 在吸出的異物較多時(shí),應(yīng)及時(shí)幫助清除,以減少不適,防止窒息。本組病例中有 6例(占3.72%)患者死亡;其中1例患者3歲,因在家中口服牛黃解毒丸導(dǎo)致,送至醫(yī)院時(shí)已超過(guò)事發(fā) 30 min;2例因進(jìn)食米糊致昏迷最后死亡(1例98歲、1例87歲);3例在家中吃飯時(shí)窒息而死亡(氣道內(nèi)吸出大量未消化的食物)。

2.2.3 104例(占64.60%)患者神志清醒,如有不適應(yīng)讓其用手勢(shì)示意,以及時(shí)處理,期間注意術(shù)中用語(yǔ)。事實(shí)證明,良好的身心狀態(tài)有助于減輕患者痛苦及手術(shù)成功完成。

2.2.4 嚴(yán)格無(wú)菌操作,防止交叉感染,并做好準(zhǔn)確的記錄,包括生命體征、灌洗液總量及負(fù)壓回收量,吸出的內(nèi)容物。

2.3 BAL后的護(hù)理

2.3.1 灌洗結(jié)束后予側(cè)臥位或半坐臥位,吸氧或呼吸機(jī)輔助通氣,減少說(shuō)話,使患者舒適。

2.3.2 密切監(jiān)測(cè)生命體征,尤其是手指SaO2改變[3],一旦發(fā)現(xiàn)異常,應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生并做相應(yīng)配合。

2.3.3 床邊備吸引器,及時(shí)清除殘留灌洗液。

2.3.4 操作需注意幾點(diǎn) (1)吸痰輕柔:纖維支氣管鏡及灌洗液作用會(huì)使氣道黏膜有不同程度充血,吸痰時(shí)應(yīng)輕柔,以避免損傷黏膜;(2)嚴(yán)密觀察呼吸情況,如果出現(xiàn)進(jìn)行性氣促,應(yīng)考慮氣胸的可能性,立即通知醫(yī)生相應(yīng)處理。本組病例無(wú)一例發(fā)生;(3)進(jìn)行胸部叩擊以利于呼吸道分泌物引流,尤其是清醒者鼓勵(lì)其輕輕將氣道分泌物咳出,以保持氣道通暢。本組病例中65.21%的患者能在我們的幫助下進(jìn)行有效咳嗽,從而減少了再次灌洗的可能性。

2.3.5 本組病例中帶氣管插管129例(80.12%),神志清醒104例(64.60%),積極做好心理護(hù)理,以消除其恐懼心理,有利于恢復(fù)健康。

[1] Prakash UBS.Bronchoscopy in the critically ill patient[J].Semin resp med,1997,18:583

[2] 黃美娟,朱東云,羅若云,等.危重患者呼吸機(jī)治療期床邊支氣管肺泡灌洗術(shù)的配合與體會(huì)[J].現(xiàn)代臨床護(hù)理,2002,1(1): 28-29.

[3] 劉長(zhǎng)庭,張進(jìn)川.現(xiàn)代纖維支氣管鏡診斷治療學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1977:113.