鈕志林 高勝利 俞 凈 徐密琴 沈 燕 葉 揚(yáng) 譚友文

對(duì)慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B，CHB）患者進(jìn)行肝臟活檢的目的是為了準(zhǔn)確地評(píng)估肝組織炎性活動(dòng)度和纖維化程度[1，2]。雖然近幾年在非創(chuàng)傷性評(píng)估肝纖維化如肝纖維化的相關(guān)血清學(xué)指標(biāo)方面取得了一些進(jìn)步，但是這些結(jié)果還沒有完全得到確認(rèn)[3～5]，肝臟活檢仍然是評(píng)估肝臟病情的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。本研究對(duì)252例CHB患者進(jìn)行了經(jīng)皮肝穿刺活檢肝組織病理學(xué)檢查，并同時(shí)進(jìn)行了HBV DNA、肝功能等血生化學(xué)檢查，現(xiàn)分析、報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料 2006年2月～2009年5月我科門診和住院的CHB患者252例，男178例，女74例，年齡 16～67歲，平均年齡36.4±7.3歲。所有病例臨床及病理診斷按照2000年西安全國傳染病與寄生蟲病學(xué)和肝病學(xué)分會(huì)學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。排除其他類型病毒性肝炎、酒精性肝炎、藥物性肝炎、脂肪肝、自身免疫性肝炎。

二、肝臟活組織檢查 采用 Menghini法，以16G肝穿針進(jìn)行肝活檢，標(biāo)本長度為12～15mm，用10%福爾馬林固定，標(biāo)本送鎮(zhèn)江市第三人民醫(yī)院病理科行HE染色和嗜銀網(wǎng)狀纖維染色，由兩名病理學(xué)醫(yī)師進(jìn)行肝組織炎癥活動(dòng)度分級(jí)和纖維化分期。

三、檢測(cè) 采用Olympus AU640全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)；采用ACL200全自動(dòng)血凝儀（貝克曼庫爾特公司原廠試劑）檢測(cè)凝血酶原時(shí)間（PT）；采用美國ABI7000型熒光定量PCR擴(kuò)增儀（上海申友生物技術(shù)有限責(zé)任公司試劑）進(jìn)行熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)法檢測(cè)HBV DNA。

結(jié) 果

一、一般情況 252例慢性乙型肝炎患者的病理學(xué)診斷情況見表1，其中CHB輕度、中度、重度及早期肝硬化的病理診斷與臨床診斷符合率分別為54.4%、66.2%、72.3%和91.2%。

表1 252例CHB患者肝組織炎癥活動(dòng)度與纖維化分期情況（例）

二、肝組織炎癥活動(dòng)度和纖維化分期與血清HBV DNA 的相關(guān)性，將 HBV DNA 分為＜103、103～105、105～107、＞107cps/ml四個(gè)組，經(jīng)Spearman等級(jí)相關(guān)檢驗(yàn)，結(jié)果表明HBV DNA水平與肝組織炎癥活動(dòng)度和纖維化程度均無明顯的相關(guān)性，見表2、表3。

表2 252例CHB患者肝組織炎癥活動(dòng)度與血清HBV DNA的相關(guān)性

表3 252例CHB患者肝組織纖維化程度與血清HBV DNA的相關(guān)性

三、肝臟炎癥活動(dòng)度與血清生化指標(biāo)的關(guān)系 見表4和表5。

表4 不同肝臟炎癥活動(dòng)度患者血清生化指標(biāo)（）的比較

表4 不同肝臟炎癥活動(dòng)度患者血清生化指標(biāo)（）的比較

與 G1組比，①P＜0.05

G 例數(shù) ALT（U/L） TBIL（μmol/L） ALB（g/L） PT（s）G1 82 64.8±12.7 21.3±6.7 41.5±7.6 11.3±3.5 G2 98 71.3±14.6 25.2±4.1 42.1±8.3 11.9±3.1 G3 56 85.2±16.9 26.1±7.8 39.9±9.1 13.7±4.2 G4 16 138.3±24.5① 32.5±8.4① 40.3±11.5 15.6±5.4①

表5 不同肝纖維化程度患者血清生化指標(biāo)（）的比較

表5 不同肝纖維化程度患者血清生化指標(biāo)（）的比較

與 G1組比，①P＜0.05

G 例數(shù) ALT（U/L） TBIL（μmol/L） ALB（g/L） PT（s）S0 21 82.9±7.6 28.5±6.9 42.6±8.7 10.8±4.7 S1 81 76.8±11.2 25.3±5.5 42.2±6.5 11.5±3.6 S2 64 64.3±12.5 27.6±6.2 40.3±7.2 13.3±4.0 S3 67 91.7±15.4 29.1±8.7 39.3±8.4 13.8±3.8 S4 19 141.6±18.7① 33.7±7.6 38.8±13.6 16.2±5.6①

討 論

本研究結(jié)果顯示，肝組織炎癥活動(dòng)度與纖維化程度無明顯的相關(guān)性（rs＝－0.132，P=0.579）。肝纖維化是肝臟在慢性損傷修復(fù)過程中纖維沉積與降解動(dòng)態(tài)失衡的結(jié)果。肝纖維化程度不僅與肝細(xì)胞壞死程度而且與肝臟炎癥持續(xù)時(shí)間有關(guān)。目前研究認(rèn)為，除病毒感染等因素外，患者本身的基因多態(tài)性在很大程度上也決定著纖維化的進(jìn)展[8～10]。

血清HBV DNA水平是反映患者體內(nèi)病毒復(fù)制的直接證據(jù)[1]。CHB可分為免疫耐受期、免疫清除期、低復(fù)制期[11]。HBV的復(fù)制可能啟動(dòng)了CHB病情發(fā)作，由免疫耐受期進(jìn)入免疫清除期。本結(jié)果顯示肝纖維化程度與HBV DNA水平無明顯的相關(guān)性。在免疫清除期，盡管病毒載量低，但肝細(xì)胞反復(fù)感染、破壞，肝纖維化進(jìn)展快，程度重。部分患者HBV DNA水平波動(dòng)[12]也是造成其與肝纖維化程度無明確相關(guān)性的原因之一。

病理診斷與臨床診斷在重型肝炎及肝硬變一致性較高，而在輕中度肝炎的一致性相對(duì)較差，造成這種臨床與病理偏差的原因可能是由于輕中度病情患者肝臟還有著強(qiáng)大的修復(fù)和代償功能，造成臨床指標(biāo)的恢復(fù)早于病理恢復(fù)的過程。部分重病患者甚至表現(xiàn)為血清 ALT 持續(xù)低水平[13～15]。

[1]KEEFFE EB，DIETERICH DT，HAN SH，et al.A treatment algorithm for the management of chronic hepatitis B virus infection in the United States：2008 update[J].Clin Gastroenterol Hepatol，2008，6（12）：1315-1341.

[2]LOK AS，MCMAHON BJ.Chronic hepatitis B：update 2009[J].Hepatology，2009，50（3）：661-662.

[3]FOUCHER J，CASTERA L，BERNARD PH，et al.Prevalence and factors associated with failure of liver stiffness measurement using FibroScan in a prospective study of 2114 examinations[J].J Gastroenterol Hepatol，2006，18（4）：411-412.

[4]WAI CT，CHENG CL，WEE A，et al.Non-invasive modelsforpredictinghistologyin patientswith chronic hepatitis B[J].Liver Int，2006，26（6）：666-672.

[5]LEBENSZTEJN DM，SKIBA E，SOBANIEC-LOTOWSKA M，et al.A simple noninvasive index （APRI） predicts advanced liver fibrosis in children with chronic hepatitis B[J].Hepatology，2005，41（6）：1434-1435.

[6]中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病與寄生蟲病學(xué)分會(huì)和肝病學(xué)分會(huì).病毒性肝炎防治方案[J].中華肝臟病雜志.2000，8（6）：324-329.

[7]趙登蘊(yùn)，覃亞勤，劉貴章，等.慢性HBV感染者臨床與病理診斷的此較——附187例報(bào)告[J].實(shí)用肝臟病雜志，2007，10（5）：318-319.

[8]BATALLERR，NORTHKE，BRENNERDA.Genetic polymorphisms and the progression of liver fibrosis：a critical appraisal[J].Hepatology，2003，37（3）：493-503.

[9]FALLETI E，F(xiàn)ABRIS C，TONIUTTO P，et al.Genetic polymorphisms of inflammatory cytokines and liver fibrosis progression due to recurrent hepatitis C[J].Interferon Cytokine Res，2007，27（3）：239-246.

[10]PAPATHEODORIDIS GV，PARASKEVIS D.Role of genetic polymorphisms in the progression of liver fibrosis in chronic hepatitis C virus infection[J].Liver Int，2008，28（6）：764-766.

[11]YIM HJ，LOK AS.Natural history of chronic hepatitis B virus infection：what we knew in 1981 and what we know in 2005[J].Hepatology，2006，43 （2 Suppl 1）：S173-S181.

[12]CHU CJ，HUSSAIN M，LOK AS.Quantitative serum HBV DNA levels during different stages of chronic hepatitis B infection[J].Hepatology，2002，36（6）：1408-1415.

[13]LAI M，HYATT BJ，NASSER I，et al.The clinical significance of persistently normal ALT in chronic hepatitis B infection[J].Hepatology，2007，47（6）：760-767.

[14]龍輝，羅紅濤，賴春顏，等.丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶低水平慢性乙型肝炎患者的肝臟病理分析 [J].廣東醫(yī)學(xué)，2008，22（10）：1672-1674.

[15]張玉果，南月敏.慢性乙型肝炎臨床與病理的對(duì)比分析[J]. 國際消化病雜志，2007，15（6）：468-469.