高洪波 許 敏 施海燕 肖 蕾 張復春

慢性乙型重型肝炎是一組臨床較常見的肝臟疾病，其病情重，死亡率高。預后與多種因素有關。近年隨著核苷類抗病毒藥的應用逐漸關注乙型重型肝炎的HBV DNA與預后關系，我們分析了我院197例乙型重型肝炎不同病期HBV DNA陽性對預后的影響，現報道如下。

材料與方法

一、研究對象 全部病例均為2004年1月至2008年12月在我院住院超過2周的慢性乙型重型肝炎患者197例，男性161例，女性36例，平均年齡34.2±5.1歲，將患者分為早、中、晚三期：（1）早期：符合重型肝炎的基本條件，如嚴重乏力及消化道癥狀，黃疸迅速加深，血清膽紅素大于正常10倍，凝血酶原活動度≤40%～＞30%。但未發(fā)生明顯的腦病，亦未出現腹水。（2）中期：有Ⅱ度肝性腦病或明顯腹水、出血傾向（出血點或瘀斑），凝血酶原活動度≤30%～＞20%。（3）晚期：有難治性并發(fā)癥如肝腎綜合征、消化道大出血、嚴重出血傾向（注射部位瘀斑等）、嚴重感染、難以糾正的電解質紊亂或Ⅱ度以上肝性腦病、腦水腫、凝血酶原活動度≤20%。診斷及分期參照2000年9月西安第十次全國傳染病與寄生蟲病學術會議修訂的病毒性肝炎防治方案[1]，排除合并其他病毒性肝炎、藥物性肝炎、酒精性肝炎、腫瘤患者。

二、檢測方法 HBV血清標志物檢測采用酶聯免疫吸附檢測法（EL1SA），試劑為廈門英科新創(chuàng)科技有限公司產品。HBV DNA定量檢測采用熒光定量聚合酶鏈反應（PCR）法，試劑為廣州達安生物科技公司產品。肝功能、腎功能用自動生化儀檢測，凝血功能用自動血凝儀檢測。

三、終末期肝病模型（MELD）分值[2]MELD=3.8×ln（血清膽紅素 mg/dl）+11.2×ln（INR）+9.6×ln（血清肌酐mg/dl）+6.4×病因學（膽汁淤積或酒精為 0，其他為 1）。

四、統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行分析，計數資料用x2檢驗，計量資料用t檢驗。

結 果

一、197例慢性乙型重型肝炎患者HBV DNA總陽性率為106例（53.8%），早期總人數79例，陽性率為63.3%（50例），中期總人數77例，陽性率為53.2%（41例），晚期總人數41例，陽性率36.6%（16例），（P=0.02），其中早期與晚期比較有差異（P＜0.01），其余各組比較無差異（P＞0.05）。各期HBV DNA陽性/陰性組入院時的總膽紅素（TB）、凝血酶原時間（PT）情況見表1。

表1 慢性乙型重型肝炎患者各期HBV DNA陽性/陰性組基本情況

二、慢性乙型重型肝炎早期HBV DNA陽性及陰性組3個月死亡率情況 見表2。

三、慢性乙型重癥肝炎早期、中期、晚期HBV DNA陽性與陰性患者入院2周MELD分值變化情況 見表3。早期HBV DNA陽性及陰性組入院2周△MELD值分別為 3.6±4.8、0.8±4.1（P=0.01）；中期分別為 1.5±4.2、1.1±6.5（P＞0.05）；晚期分別為-1.6±7.3、-1.1±5.8（P＞0.05）。

表2 慢性乙型重型肝炎各期患者HBV DNA陽性/陰性組3個月死亡情況（例，%）

表3 慢性乙型重型肝炎各期HBV DNA陽性/陰性組患者入院2周MELD分值變化

討 論

我國肝功能衰竭以慢性乙型重型肝炎為主，其死亡率高，過去認為預后主要與凝血酶原活動度、膽紅素及合并癥密切相關[3-5]，近年隨著核苷類抗病毒藥的應用逐漸關注乙型重型肝炎的HBV DNA與預后關系，有研究顯示乙型重癥肝炎的HBV DNA是影響預后重要因素[6-9]。我們研究發(fā)現不同病期的HBV DNA陽性對預后影響不同，早期HBV DNA陽性組死亡率明顯高于陰性組，但中期與晚期HBV DNA陽性組與陰性組死亡率無明顯差異。從2周△MELD分值變化也看到類似現象，早期患者HBV DNA陽性組MELD分值上升幅度明顯高于HBV DNA陰性組，而中期與晚期患者HBV DNA陽性組與陰性組的MELD分值變化幅度不大。

不同時期HBV DNA陽性對預后影響不同，考慮與不同時期免疫狀態(tài)不同有關，早期患者免疫反應強，病毒量仍高者，炎癥活動較劇烈，其肝臟免疫損傷仍在進行，其病毒載量可影響病情進展及預后，HBV DNA陽性患者由于肝細胞表面仍存在較多病毒抗原，繼續(xù)激活免疫損傷，故預后相對較差。中期與晚期患者免疫反應經自身調節(jié)后已減弱，且病毒量已下降，炎癥活動緩解，肝臟免疫損傷已減弱，故HBV DNA對病情進展及預后的影響已明顯減弱，遠小于其他因素。因此，慢性乙型重型肝炎早期HBV DNA是影響預后的重要因素之一，抗病毒治療的必要性較大；而中期、晚期HBV DNA對預后的影響不大，抗病毒治療對于改善預后的必要性不大，但作為以后預防復發(fā)仍有一定意義。從過去研究結果也提示慢性乙型重型肝炎早期HBV DNA陽性患者抗病毒療效優(yōu)于晚期患者[10]，故抗病毒治療盡量在早期進行以取得最好療效。

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