于蘇文,鄭秀琴,陳紅霞,崔紅霞,蔣建波

帕金森病(Parkinson's disease,PD)是中樞神經(jīng)系統(tǒng)常見的變性疾病,其藥物治療療效有限,且隨著病程進(jìn)展逐漸衰退,部分患者對多巴胺治療不能耐受[1]。經(jīng)顱磁刺激(transcranial magnetic stimulation,TMS)方法是近來用于神經(jīng)康復(fù)治療的一種技術(shù),不僅可以檢測PD患者運(yùn)動皮層興奮性,而且重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(repetitive TMS,rTMS)可調(diào)節(jié)運(yùn)動皮層的興奮性,從而改善PD患者的運(yùn)動功能[2]。本研究初步觀察了5 Hz高頻rTMS治療35例PD患者的近期和遠(yuǎn)期療效,并試圖對其安全性進(jìn)行評價。

1 資料與方法

1.1 一般資料 35例PD患者均來自本院2008年3月至2009年1月神經(jīng)科門診和住院患者,符合原發(fā)性PD臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男24例,女11例;平均年齡(62.32±7.26)歲,平均病程(5.65±2.92)年;H-Y分期:1期3 例,1.5期8例,2期10例,2.5期5例,3期5例,4期4例。納入者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):帕金森綜合征(包括外傷性、腫瘤性、藥源性、中毒性、血管性及腦積水等)及帕金森疊加綜合征;嚴(yán)重持續(xù)性靜止性震顫的PD患者;既往有癲癇病史者;安裝有心臟起搏器等金屬內(nèi)置物者;系統(tǒng)性疾病失代償期患者;CT或MRI顯示紋狀體鈣化、紋狀體腔隙性梗死、腦積水和腦白質(zhì)異常者。

1.2 研究方法 首次TMS治療前、1療程末、治療后1個月和3 個月分別行帕金森病統(tǒng)一評分量表(UPDRS)評分、臨床運(yùn)動功能及運(yùn)動誘發(fā)電位(MEP)檢查評價。在干預(yù)期間,患者維持抗PD藥物原劑量口服。所有檢查均在上午進(jìn)行,囑患者于每次檢查前12 h內(nèi)暫停服抗PD藥物。

1.2.1 治療方法 予5 Hz高頻rTMS刺激入選者四肢運(yùn)動區(qū),磁場強(qiáng)度為110%靜息閾值,每序列20次脈沖,每天80個序列,序列間隔10 s,每周2次,共4周。

1.2.2 評價方法 ①UPDRS評分:采用統(tǒng)一印制的正規(guī)的UPDRS評分量表,分別記錄總分、精神行為情緒(UPDRSⅠ)、日常生活活動(UPDRSⅡ)、運(yùn)動功能檢查(UPDRSⅢ)的評分。②計時運(yùn)動試驗:令患者用食指以最快速度往復(fù)敲擊桌面上相距24 cm的兩固定點(diǎn),記錄1 分鐘所按下的次數(shù),右手和左手分別進(jìn)行,試驗重復(fù)2 次,取其平均值。③10米折返運(yùn)動試驗:記錄患者從起身、行走、轉(zhuǎn)身到重新坐下所用的時間。④MEP:檢查其主要受累側(cè)肢體拇短展肌,記錄MEP各項指標(biāo):靜息閾值(relaxed motor threshold,RMT)、潛伏期(cortical latency,CL)、皮質(zhì)靜息期(cortical silent period,CSP),以上指標(biāo)均測量5次,計算平均值。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 11.0 統(tǒng)計軟件數(shù)據(jù)處理,數(shù)據(jù)以s表示,治療前后兩組比較用配對t檢驗,P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療效果 UPDRS總分、UPDRS I、UPDRSⅡ、UPDRSⅢ在一療程末明顯降低(P＜0.01),并且延續(xù)到治療后1 個月,至第3 個月時UPDRS I、UPDRSⅢ回復(fù)至治療前(P＞0.05),但UPDRSⅡ仍低于治療前(P＜0.01),見表1。

一療程末,患者計時運(yùn)動試驗顯示右手和左手1分鐘平均運(yùn)動次數(shù)明顯增加(P＜0.01),10米折返運(yùn)動平均用時明顯減少(P＜0.01),此效應(yīng)延續(xù)到治療后1個月,隨訪3 個月無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),見表2。

一療程末,靜息閾值(RMT)較治療前明顯增高(P＜0.01)、潛伏期(CL)及皮質(zhì)靜息期(CSP)較治療前明顯延長(P＜0.01),治療后1 個月較治療前仍有差別(P＜0.01),隨訪至第3 個月各項指標(biāo)恢復(fù)至治療前水平,見表3。

表1 rTMS治療前后UPDRS得分結(jié)果比較

表1 rTMS治療前后UPDRS得分結(jié)果比較

注:與治療前比較, *P＜0.01

觀察時間UPDRS總分 UPDRS I UPDRS II UPDRS III治療前 40.20±7.85 2.17±0.98 14.91±2.62 23.11±4.79治療后 34.29±6.62*1.60±0.77* 12.57±2.43*20.11±4.56*治療后1月 32.40±5.88*1.34±0.54* 11.66±2.25*19.40±4.47*治療后3月 39.86±7.17 2.14±0.97 13.37±2.61*23.03±4.50

表2 rTMS治療前后運(yùn)動功能試驗結(jié)果比較

表2 rTMS治療前后運(yùn)動功能試驗結(jié)果比較

注:與治療前比較, *P＜0.01

觀察時間 右手計 時運(yùn)動(次左)手 折返運(yùn)動(s)治療前 35.80±9.11 33.11±9.12 35.76±19.74治療后 45.57±8.41*42.71±8.63*29.36±18.45*治療后1月 41.37±8.41*40.91±7.69*33.17±18.47*治療后3月 36.11±8.54 33.80±8.20 35.11±19.62

表3 rTMS治療前后MEP結(jié)果比較

表3 rTMS治療前后MEP結(jié)果比較

注:與治療前比較, *P＜0.01

觀察時間 RMT(%) CL(ms) CSP(ms)治療前 36.30±5.00 19.57±1.93 91.17±20.81治療后 40.70±4.50* 21.17±1.46*111.09±15.48*治療后1月 37.70±4.40* 20.27±1.46*99.85±17.57*治療后3月 36.50±4.70 19.71±1.64 92.02±19.21

2.2 安全性 所有患者治療過程中未出現(xiàn)嚴(yán)重的不良事件,1例患者出現(xiàn)一過性頭痛,發(fā)生在刺激強(qiáng)度較高時,調(diào)整刺激強(qiáng)度后癥狀自然消失。

3 討 論

經(jīng)顱磁刺激技術(shù)的出現(xiàn)為在人類中直接進(jìn)行PD發(fā)病機(jī)制和治療作用的研究提供了有效的工具[3]。rTMS治療PD的可能機(jī)制有:調(diào)節(jié)皮層的興奮性,改善腦血液循環(huán),影響腦內(nèi)兒茶酚胺的代謝,促進(jìn)內(nèi)源性多巴胺釋放,使同側(cè)尾狀核周圍多巴胺增多,抑制大腦內(nèi)神經(jīng)系統(tǒng)多巴胺的分解,調(diào)節(jié)患側(cè)紋狀體蒼白球直接環(huán)路和間接環(huán)路的興奮性,改善運(yùn)動障礙等臨床癥狀。

大量TMS研究[4]均發(fā)現(xiàn)患者運(yùn)動區(qū)皮質(zhì)的興奮性增高,靜息閾值減低。低頻rTMS(≤1 Hz)對皮質(zhì)運(yùn)動區(qū)興奮性有抑制作用,而高頻則有易化作用。本組資料顯示:PD患者經(jīng)高頻rTMS治療后,其MEP的靜息閾值較治療前明顯升高,潛伏期及皮質(zhì)靜息期也較治療前明顯延長,此效應(yīng)與運(yùn)動功能評分一樣持續(xù)到治療后1個月,到第3 個月回復(fù)到治療前水平,提示高頻rTMS較低頻更能顯著提高PD患者皮層興奮性,改善其運(yùn)動功能。這與國外的研究一致[5-6]。

在UPDRS評分上,我們發(fā)現(xiàn)1個療程結(jié)束后患者UPDRS總分、UPDRS I、UPDRSⅡ和UPDRSⅢ均明顯降低。治療后1個月隨訪,其評分仍明顯低于治療前,大多數(shù)患者在治療4 ～6次后開始顯示出效果,且不同癥狀的PD患者相比,以強(qiáng)直和運(yùn)動減少癥狀為主者,其療效優(yōu)于以震顫癥狀為主者。然而,至第3 個月隨訪時,UPDRS總分、UPDRS I及UPDRSⅢ評分均回復(fù)到治療前水平,而UPDRSⅡ評分雖然有所增高,但仍然低于治療前水平。我們分析,UPDRS評分是評估PD患者病情嚴(yán)重程度以及治療效果的經(jīng)典指標(biāo),其中UPDRSⅡ是由患者自己主觀評分,經(jīng)過rTMS治療并且產(chǎn)生效果的患者,對其具有良好的心理暗示作用,這種作用可以持續(xù)到治療后3個月。

在安全性上,個別患者在刺激強(qiáng)度高時會出現(xiàn)一過性的頭痛,調(diào)整治療強(qiáng)度后即好轉(zhuǎn)。Boylan等[7]采用10 Hz的高頻刺激對PD患者非但沒有產(chǎn)生明顯的治療作用,甚至引起了某些不良后果。而Benninger等[8]報道,在調(diào)整刺激強(qiáng)度及間隔時間,50 Hz rTMS治療PD患者也是相對安全的。因此關(guān)于高頻rTMS治療的安全性,還需進(jìn)一步更細(xì)致的研究。

總之,本研究結(jié)果表明,5 Hz rTMS治療可顯著改善PD患者的UPDRS評分,提高其生活質(zhì)量,且能夠持續(xù)到治療結(jié)束后一段時間,這為PD患者提供了一種非藥物治療方法。但是,本研究病例數(shù)尚少,也沒有對強(qiáng)直型和震顫型PD進(jìn)行分類對比研究,這就要求今后仍要進(jìn)行隨機(jī)、雙盲、大樣本的研究,更科學(xué)合理地制訂治療方案,使更多的PD患者受益。

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[7] Boylan LS, Pulhnan SI, Lisanby SH, etal.Repetitive transcranial magnetic stimulation to SMA worsens complex movements in Parkinson's disease[J].Clin Neurophysiol, 2001, 112(2):259-264.

[8] Benninger DH, Lomarev M, Wassermann EM,et al.Safety study of 50 Hz repetitive transcranial magnetic stimulation in patients with Parkinson's disease[J].Clin Neurophysiol, 2009, 120(4):809-815.