張錦枝 許幸

羅庫溴銨(RO)是目前臨床應用起效最快的非去極化肌松藥，靜注2ED95(0.6mg/kg)時，可在90s左右達到氣管插管所需要的肌松條件[1-2]，但其起效速度與氣管插管條件尚不及琥珀膽堿[1-3]。因此，如何加快RO起效速度是臨床研究熱點。近年來，利多卡因用于全麻誘導輔助得到重視，它不僅可抑制氣管插管時循環(huán)系統(tǒng)應激反應、改善氣管插管條件[4-5]，還可預防丙泊酚、RO的注射痛[6]及靜注芬太尼引起的咳嗽反應[7]，同時有抗炎及對重要器官保護作用，圍術期全身應用可促進胃腸功能恢復、縮短病人住院日[8]。另一方面，利多卡因等局麻藥可抑制神經肌肉傳導并增加肌松藥效能[9-10]。有研究結果顯示，全麻誘導時靜注利多卡因可顯著縮短維庫溴銨的肌松起效時間[10]。但利多卡因對RO肌松起效時間有何影響？目前鮮見報道。本研究的目的是對此進行探討。

1 資料與方法

1.1 研究對象與分組

ASAⅠ～Ⅱ級、擬在氣管插管全麻下行擇期手術的男性患者60例，年齡18～49歲。隨機分為兩組:利多卡因組(Li組)與對照組(C組)，每組各30例。所有患者均預計無氣管插管困難，術前檢查心、肺、肝、腎功能正常，無神經肌肉系統(tǒng)疾病病史，無藥物過敏史，無水、電解質及酸堿平衡紊亂，營養(yǎng)狀況好，無貧血，無低蛋白血癥，體重指數(BMI)在正常范圍，術前兩周未使用目前所知有可能影響神經肌肉功能的藥物。本研究經北京大學第一醫(yī)院倫理委員會批準，并取得本人或監(jiān)護人的知情同意。

1.2 方法

全部病人在術前30min肌注魯米那100mg、阿托品0.5mg。入手術室后常規(guī)監(jiān)測Ⅱ導聯心電圖、SpO2，局麻下行橈動脈穿刺置管監(jiān)測動脈血壓。在橈動脈測壓同側的上肢肘部靜脈穿刺，建立靜脈通路，作為靜脈注藥及輸液通道。輸注液為加溫至38℃的乳酸林格液(批號:08012394，浙江濟民公司)，輸注速度為10m1/(Kg·h)。肌松監(jiān)測選用對側上肢。同時監(jiān)測鼻咽溫度與大魚際皮膚溫度，在觀察期間維持鼻咽溫≥35℃，大魚際皮膚溫度≥32℃。

神經肌肉傳導功能測定采用TOF-WATCH SX肌松測定儀(荷蘭，ORGANON公司)。根據肌松劑藥效動力學的臨床研究規(guī)范[11]，采用“四個成串”(TOF)刺激方式(刺激電流為50mA，頻率2Hz，刺激持續(xù)時間0.2ms，間隔12s)，采用腕部表面電極，記錄刺激尺神經時拇內收肌的收縮加速度。全麻采用靜注1.5mg/kg丙泊酚(商品名:得普利麻，批號:FA242，意大利AstraZeneca公司生產)，芬太尼4μg/kg(批號:080504，宜昌人福藥業(yè))，繼而持續(xù)靜注丙泊酚7mg/(Kg·h)維持。患者意識消失后，啟動TOF剌激，監(jiān)測指標穩(wěn)定5min后經三通靜脈給藥。Li組靜注利多卡因1.5mg/kg(批號:0802011，天津藥業(yè)新鄭公司)，C組靜注等量生理鹽水(批號:R080430G,四川科倫藥業(yè))。2min后，靜注RO(商品名:Esmeron愛可松，批號:335412，荷蘭ORGANON公司)0.6mg/kg(注藥速度:5sec)。待TOF T1肌顫搐抑制95%時行氣管插管。記錄肌松起效時間(注藥畢至TOF T1抑制95%的時間)及氣管插管條件評級(表1)[11]。誘導期間用面罩行人工輔助呼吸，保持PETCO235～45mmHg，SpO2＞98%。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 兩組年齡、體重、身高、體重指數、血紅蛋白濃度、血漿總蛋白濃度、血漿白蛋白濃度及誘導前、插管前SBP、DBP、HR均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

2.2 兩組肌松起效時間及氣管插管條件如表2所示, 肌松起效時間Li組顯著快于C組(P＜0.05)。兩組病人氣管插管均在20秒內完成，插管用時無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)。氣管插管條件:Li組顯著優(yōu)于對照組(P＜0.05)。

3 討論

非去極化肌松劑的起效時間受藥物轉運至神經肌肉接頭的速度(與藥物的結構、用量、循環(huán)時間與肌肉血液灌注量有關)、受體的親和力、血漿清除率及合并用藥等因素的影響[1,12]。目前臨床上已報道了多種加快RO起效的方法，包括:增加用量、聯合應用可興奮循環(huán)系統(tǒng)的藥物、預注法等，但各有利弊，麻醉誘導時應用受到限制。

目前有關利多卡因對肌松藥起效時間影響的報道較少，且結果不一。Nonaka報道，在丙泊酚麻醉誘導及維持下，利多卡因組(1.5mg/kg)維庫溴銨肌松起效時間為(115±20)sec，較對照組(174±45)sec顯著縮短[10]。但Cardoso等的研究發(fā)現，在芬太尼、依托咪酯麻醉誘導、0.5%異氟烷維持下，利多卡因組(1.5mg/kg)RO肌松起效時間為(78.74±20.37s)sec，與對照組(83.83±35.31)sec相比無顯著性差異，提示利多卡因不縮短RO起效時間[13]。這一結果與預注法相似[14-16]:Schmidt報道，預注RO可顯著加快RO喉內收肌阻滯起效時間[14]；Redai報道，預注RO可使維庫溴銨起效時間縮短33%，但并不能減少RO的起效時間[15]。Foldes認為RO起效時間主要受循環(huán)時間的影響，由于RO起效時間本來就很短，在循環(huán)時間不變時，臨床上要將其進一步縮短非常困難[16]。但我們認為上述利多卡因對維庫溴銨及RO起效時間影響不同的報道，部分原因還可能與作者采用了不同的誘導與維持用藥有關。研究已經證明，Nonaka的報道中誘導與維持用的丙泊酚對肌松藥藥效學影響較小，而Cardoso所用的異氟烷、依托咪酯均有明顯的縮短肌松藥起效時間作用[1,17]。Gill等報道，與硫噴妥鈉(197±21)sec、丙泊酚(206±21)sec比、依托咪酯(144±l6)sec可明顯縮短維庫溴銨的肌松起效時間[17]。雖然目前我們不能斷定Cardoso[13]的結論是否與聯合應用異氟烷及依托咪酯有關，但至少在聯合應用對肌松藥作用有明顯影響的藥物條件下，觀察肌松藥的藥效學是不恰當的[11]。

表1 氣管插管條件分級[11]

表2 兩組肌松起效時間與氣管插管條件比較(n=30)

為避免麻醉藥對觀察結果的干擾，我們采用Nonaka相同的麻醉方式[10]，在麻醉誘導與維持時選用對肌松藥作用影響較小的丙泊酚[1,17]，并根據肌松藥藥效學研究規(guī)范要求，評估插管條件時加用對肌松藥作用影響較小的芬太尼[11]。同時，我們僅選擇男性患者為觀察對象，以排除性別的影響。研究結果顯示，對照組肌松起效時間為(84.70±28.28)sec，與文獻報道相近[1-2]。利多卡因組肌松起效時間為(68.30±23.46)sec，顯著快于對照組，證實預注利多卡因可加快羅庫溴銨肌松起效時間。這一結果與文獻報道2ED95琥珀膽堿起效時間相近[1-2]。由于在麻醉誘導后氣管插管前兩組血壓與心率等血流動力學指標無顯著性差異，可排除血流動力學改變與循環(huán)時間對肌松起效時間的影響。提示利多卡因可直接縮短RO起效時間。

利多卡因這一作用的機制可能與它對神經肌肉接頭突觸前膜、突觸后膜及肌纖維膜的作用有關[1,9,10,13]。其中突觸前機制包括，它可抑制運動神經末梢動作電位的傳導及阻止突觸前Ach的釋放；突觸后機制包括，它可抑制強直后增強作用并能阻滯乙酰膽堿誘發(fā)的肌肉收縮、使突觸后膜乙酰膽堿受體脫敏感；同時，利多卡因還對肌纖維膜的興奮有抑制作用。

此外，我們的觀察結果還顯示，利多卡因組氣管插管條件明顯優(yōu)于對照組，這與Yrükoglu的報道相同[5]。其機制可能與以下因素有關:首先，利多卡因可增加肌松劑的效果；其二，利多卡因有較強的中樞鎮(zhèn)靜及減少全麻誘導藥物用量[18-19]。Senturk報道，丙泊酚麻醉時，在同等鎮(zhèn)靜條件(BIS40～50)下，肌注利多卡因可顯著減少丙泊酚的用量[18]。Woods報道，靜注利多卡因1mg/kg可減半達到同等的氣管插管條件所需的瑞芬太尼用量[19]。其三，利多卡因可抑制腦干功能、阻斷氣管與咽喉部的外周性咳嗽受體，抑制嗆咳反射[7]。

總之，麻醉誘導時靜脈預注利多卡因1.5mg/kg，可顯著縮短RO肌松起效時間、改善氣管插管條件，是RO用于快速順序誘導氣管插管時有效的輔助藥物。但它對RO肌松臨床作用時間的影響尚需進一步研究。

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