李華

全髖關節(jié)置換術中骨水泥充填對血液動力學的影響

李華

目的觀察全髖關節(jié)置換過程中使用骨水泥充填對中老年患者血液動力學的影響。方法選擇我院2005年以來32例ASAⅡ～Ⅲ級行全髖關節(jié)置換術的患者，觀察骨水泥充填后30min內血液動力學的變化。結果充填骨水泥后10min內患者血液動力學都有顯著變化(P＜0.05)，個別患者血壓下降嚴重，需升壓藥支持。結論關節(jié)置換尤其是全髖關節(jié)置換過程中注入骨水泥時必須嚴密監(jiān)測血液動力學。

全髖關節(jié)置換術；骨水泥；臨床麻醉；血液動力學

全髖關節(jié)置換術常需植入骨水泥，中老年患者本身的病理生理改變及髖關節(jié)手術創(chuàng)傷大、出血多的特點，使得圍手術期風險增大。近年來，筆者發(fā)現(xiàn)在應用骨水泥行關節(jié)全髖置換術中充填骨水泥后，患者的血液動力學發(fā)生明顯的改變。現(xiàn)進行回顧性總結，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2005年以來32例ASAⅡ～Ⅲ級需行全髖關節(jié)置換術的患者，男14例，女18例，年齡50～70歲，平均67.5歲，體重42～71kg。所有患者完成術前常規(guī)檢查，其中合并有糖尿病5例，心肌缺血8例，糖尿病患者血糖控制較好后(餐后血糖控制在10mmol/L以下)再進行手術。

1.2 方法 所有患者常規(guī)術前準備，建立靜脈通道，應用多功能監(jiān)護儀，監(jiān)護ECG、HR、SPO2、持續(xù)有創(chuàng)動脈測壓。經鼻吸O23.0L／min，麻醉方法為連續(xù)L1～2硬膜外阻滯，向頭側置管3.5cm，所有患者穿刺置管順利通暢，麻醉效果確切，麻醉藥為2%利多卡因。擺好體位后，常規(guī)靜注咪達唑侖注射液(Midazolam Injection)3mg，患者入睡后手術開始。在充填骨水泥之前，所有患者均至少輸入晶體液500ml，膠體液500ml，調整血壓心率在正常范圍。記錄充填骨水泥后30min內血液動力學的變化。

1.3 觀察指標 根據(jù)麻醉記錄單統(tǒng)計其基礎血壓、心率，以及使用骨水泥后血壓、心率數(shù)值。

2 結果

2.1 血壓的變化 置入骨水泥后，血壓均發(fā)生不同程度的下降，特別在放置骨水泥后3～5min內血壓下降最明顯，下降幅度達20%以上，持續(xù)時間較短，多數(shù)患者至第10min基本恢復到放置前水平，但有部分患者血壓下降頑固。本組有3例患者血壓下降明顯，達65/40mmHg左右，需多巴胺維持血壓，其中1例患者需多巴胺支持至術后5h方撤除。

2.2 心率的變化 填入骨水泥后，心率明顯增快，10min內變化與放置骨水泥前有明顯差異(P＜0.05)，3～10min內與1min相比有顯著差異(P＜0.01)，30min后基本恢復正常(見表1)。但個別患者表現(xiàn)為心率下降，其中1例心率下降至35次/min，靜注阿托品＋麻黃素后心率方回升。

表1 充填骨水泥前后血壓心率的變化()

表1 充填骨水泥前后血壓心率的變化()

2.3 ECG的變化 填入骨水泥后，隨著血壓的下降，部分患者發(fā)生ECG異常改變，表現(xiàn)為室上型、室性早搏、ST段改變，5min后逐漸恢復，血壓下降得越明顯，ECG變化越顯著。

3 討論

隨著骨水泥在關節(jié)置換術中的廣泛應用，骨水泥對心血管系統(tǒng)的影響已引起臨床關注，骨水泥產生的低血壓、心律失常，甚至心跳驟停是骨水泥植入常見的綜合征。國內外有很多關于骨水泥應用導致心搏驟停甚至死亡的報道，所以對術中的管理、嚴密監(jiān)測、維持呼吸和循環(huán)的穩(wěn)定，及對骨水泥的應用時力?；颊哐鲃恿W平穩(wěn)是保障患者生命安全的關鍵。

20世紀50年代，Chamley首先將骨水泥應用于全髓置換中，隨之發(fā)現(xiàn)注入骨水泥時可出現(xiàn)血壓的改變[1]。以后將其發(fā)現(xiàn)的如低血壓、低血氧、肺栓塞、肺動脈高壓、心血管功能衰竭和猝死等并發(fā)癥，統(tǒng)稱為骨水泥植入綜合征[2]。骨水泥的主要成分為聚甲基丙烯酸甲脂粉劑和甲基丙烯酸甲脂單體液。骨水泥對血液動力學的影響機制可能為骨水泥注入后，與患者的骨組織相容，使之很快分泌出前列腺素e2(pge2),pge2吸收入血后，產生降壓作用。也有報道共聚體發(fā)生熱反應，釋放大量單體經血液吸收后可致周圍血管擴張和直接心肌抑制作用，使心輸出量下降、血壓降低及心律失常[2-3]，尤其是老年人，由于心血管代償能力差，更易發(fā)生血液動力學波動。然而甲基丙烯酸甲脂半衰期短暫(2～4min)，骨水泥直接擴張血管作用也是短暫的，本研究觀察到骨水泥植入后，通過補液等措施血液動力學很快恢復到正常。本研究發(fā)現(xiàn)，骨水泥充填后短時間內多數(shù)病人血壓下降較前明顯，心率也較前明顯增快，但部分病人心率下降，并隨之伴有ECG的改變。在放置骨水泥后3～5min內變化最為明顯，但持續(xù)時間較短，多數(shù)患者10min內基本恢復到放置前水平，30min全部恢復正常。這可能是因為甲基丙烯酸甲酯半衰期短暫(約為2min)。有學者認為骨水泥有一定的心肌毒性作用[4]，骨水泥單體可能會較長時間地抑制心肌收縮功能，導致較長時間低心排低血壓狀態(tài)，所以有部分患者血壓心率下降嚴重，部分患者ECG發(fā)生室上性、室性早搏等異常改變。

需行全髖置換術的患者多為中老年人，心血管代償能力差，且伴有多種疾病，對手術麻醉的耐受能力下降，短暫劇烈的血流動力學波動使手術麻醉風險明顯增加，因此術前對病情進行全面評估適當治療、術中密切監(jiān)測血壓心率ECG、及時處理是十分必要的。本組病人術前均完成常規(guī)檢查，控制好血糖以提高麻醉手術的耐受力，硬膜外阻滯麻醉鎮(zhèn)痛肌松良好，又可降低此類手術的術后靜脈栓塞率，因此適宜此類手術的麻醉。術中必須嚴密監(jiān)測循環(huán)、呼吸系統(tǒng)變化，包括心電圖、有創(chuàng)動脈壓、氧飽和度、呼氣末CO2分壓等，尤其是灌注骨水泥前后血壓、心率的變化。術中常規(guī)準備雙通道，以備緊急輸血和補液。建議在灌注骨水泥前使用少量激素，皮質激素能抑制漿細胞補體的激活、減少白細胞的聚集和穩(wěn)定細胞膜，具有明顯的抗炎性反應及變態(tài)反應的作用。根據(jù)血液動力學監(jiān)測結果補足血容量，高?；颊呖深A防性應用升壓藥，應用后根據(jù)血壓、心率等變化情況及時調整血容量。盡量避免嚴重的骨水泥植入綜合征的發(fā)生，保證手術的順利實施。

[1]Kuehn K D,Ege W,Gopp U.Acrylic bone cements: mechanical and physical properties[J].Orthop Clin North Am,2005,36(1):29-39.

[2]Babalis G A,Yiannakopoulos C K,Karliaftis K,et al.Prevention of posttraumatic hypoxaemia in isolated lower limb long bone fractures with a minimal prophylactic dose of corticosteroids[J].Injury,2004,35(3):309-317.

[3]唐建國,朋立超,等.全髖置換術擴髓及骨水泥灌注對血液動力學的影響及其機制[J].臨床麻醉學雜志,2002,18(10):520-522.

[4]段加方,趙建生,佟波濤.人工關節(jié)置換充填骨水泥對血液動力學的影響[J].實用骨科雜志,2008,14(1):27-28.

Objective To investigate the effect of acrylic cement implantation on hemodynamics during total hip replacement. Methods 32 cases ASA Ⅱ～Ⅲ patients from 2005,scheduled for elective total hip replacement, were investigated the changes of hemodynamics after acrylic cement implantation within 30 min. Results Hemodynamic fiuctuation was observed within 10 min after insertion of acrylic cement with all patients(P＜0.05),a few patients’ blood pressure drop seriously, need to step up the medicine to maintain. Conclusion The hemodynamics should be rigorously monitored in implantation of bone cement during joint replacement, in particular total hip replacement.

total hip replacement; acrylic cement; clinical anesthesiology; hemodynamics

10.3969/j.issn.1009-4393.2010.12.050

417600 湖南省新化縣人民醫(yī)院麻醉科 (李華)